Centro de Endoscopía
Hospital Pereira Rossell

Consensos


CONSENSO PARA EL TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LAS MASAS ANEXIALES.

El hallazgo de una tumoración anexial es un hecho frecuente en la práctica clínica diaria.

La mayoría de las tumoraciones anexiales quísticas son benignas.

Con la generalización de la ecografía aumentó sensiblemente el diagnóstico de tumoraciones pélvicas.                                                                             

Cuando se detecta una tumoración  anexial de origen ovárico es necesario responder a varias interrogantes: ¿corresponde a una tumoración neoplásica o funcional? ¿Es una tumoración benigna o maligna?

Hoy es aceptado universalmente el uso de la vía laparoscópica como abordaje inicial de las tumoraciones anexiales benignas.

Con respecto a las tumoraciones anexiales complejas o dudosas, tras la evaluación preoperatoria existe a nivel general la opinión de establecer la vía laparoscópica como opción  inicial puesto que un alto porcentaje resulta benigno y la vía laparotómica supondría un sobretratamiento. No obstante se dispone de dos pasos en la evaluación para establecer el tratamiento definitivo, uno preoperatorio y otro intraoperatorio.

VALORACIÓN PREOPERATORIA.

 Los criterios clínicos utilizados para diagnosticar  una tumoración funcional son:

  • Mujeres en edad reproductiva menores de 35 años
  •  Tumoración  unilateral, quística, móvil, sin repercusión general ni ascitis.

Los tumores malignos tienden a ser:

  • sólidos, nodulares, poco móviles o fijos, bilaterales.

Con presencia de ascitis,  hepatomegalia, o  masa central abdominal que significa compromiso masivo del epiplón.

En estadísticas (1)quedó claramente expuesto que el tamaño de la tumoración es un factor importante dado que todos los tumores malignos encontrados tenían mas de 8 cms de diámetro. Aún así solamente por el tamaño no se puede privar a la paciente de una laparoscopía inicial.

Los quistes funcionales raramente superan los 7-8 cm. de diámetro pero en ocasiones pueden adquirir un gran tamaño (10 cm.).1, 3 Cuando un quiste de ovario tiene menos de 5 cm., en el 95% de los casos no son neoplásicos. Estos quistes suelen ser unilaterales y móviles. La paciente suele presentar ciertas irregularidades menstruales, especialmente retrasos y/o pseudo menstruaciones prolongadas, dismenorrea en general leve, o dolor gravativo intermenstrual. Ecograficamente se trata de un quiste de paredes finas, recubierto por células de la granulosa, sin excrecencias, sin tabiques o con seudo tabiques, con contenido líquido transparente y observándose en el doppler vascularización moderada.2  Estos quistes habitualmente remiten en forma espontánea (70% desaparecen al cabo de 6 semanas) o con tratamiento hormonal (ACO).4 Cabe destacar que pueden observarse en pacientes que utilizan anticoncepción oral con mini dosis, no completamente antigonadotrófica, por lo que su hallazgo en estas circunstancias no excluye el diagnóstico. Entre las 6 semanas y los 2 o 3 meses se deberá practicar un control ecográfico en los primeros 8 días del ciclo, para evitar cualquier nueva imagen folicular (en pacientes que se encuentran bajo tratamiento hormonal anticonceptivo puede realizarse en cualquier momento). La posterior  prescripción de ACO es una medida eficaz para reducir el riesgo de quistes ováricos subsecuentes.1

Otros parámetros que se pueden utilizar como ayuda en el diagnóstico son los marcadores tumorales, teniendo en cuenta sus limitaciones.

 El Ca 125 es el más utilizado, su especificidad en la premenopausia es baja, puede tener valores elevados en patologías benignas como la endometriosis, miomas y enfermedad inflamatoria pélvica; valores superiores de 200-300 ug/ml   resultan sospechosos de malignidad.En mujeres premenopáusicas deberemos además solicitar alfa feto proteína, lipoproteínas de baja densidad (LDH) y beta-HCG

En la postmenopausia la elevación del Ca 125 es más específica de malignidad,  aunque en la bibliografía sólo en el 50 % de los casos en estadio I está aumentado. Con un nivel de corte de 30ug/ml, asociado con la valoración ecográfica, alcanza una sensibilidad de 89% y una especificidad de 79%. 

El antígeno carcino embrionario  (CEA) se encuentra elevado entre el 30% y el 70% de los pacientes que presentan un cáncer de ovario de origen epitelial, pero la presencia de este marcador se asocia con el tipo histológico y la diferenciación del tumor; las pacientes que tienen tumores mucinosos o indiferenciados tienen más posibilidad de presentar valores positivos.

Otro elemento que permite afinar en el diagnóstico de las tumoraciones anexiales es la ecografía, especialmente la transvaginal que aporta mayor resolución. Sólo se utiliza la ecografía abdominal si es una  tumoración de gran tamaño.

Las características morfológicas en las que se debe pensar son:

  • el tamaño del tumor, las mayores de 8 cm tienen más posibilidades de ser malignas,
  • el número de quistes, si son más de 3 son sospechosos,
  • la bilateralidad de las masas anexiales
  • la presencia de tabiques gruesos,
  • la existencia de papilas,
  • el contorno irregular  
  • el contenido inhomogéneo
  • la presencia de ascitis que  lleva a  pensar  que puede corresponder a una tumoración maligna.

Concomitantemente el uso del Doppler mostrando una disminución de las resistencias vasculares y una disminución del índice de pulsatilidad también  orienta en ese sentido.

Con la combinación de los parámetros morfológicos  y  Doppler se aumenta  la sensibilidad en la diferenciación entre tumoraciones  anexiales benignas y malignas.

Últimamente se ha propuesto que la ecografía transvaginal en 3D con Doppler color puede brindar información relevante en relación a la posibilidad de malignidad del tumor anexial: la vascularización central con vasos de baja resistencia parece ser un índice con alto asociación con malignidad

VALORACIÓN INTRAOPERATORIA LAPAROSCÓPICA

Permite estudiar las características morfológicas de la tumoración, además permitirá explorar la cavidad pélvica y abdominal. Es deseable siempre que se pueda la presencia del patólogo en sala, con la inspección de la tumoración en la pantalla del monitor con el patólogo, que comienza en ese momento junto al equipo con la inspección macroscópica de la tumoración y la culmina con la inspección al corte y la extemporánea

Dentro de los hallazgos que  van a orientar  a una patología benigna encontramos los siguientes:

  • cápsula lisa,  con vasos escasos y finos ,
  • ligamento útero ovárico normal,
  • pared delgada.

Como características de tumoración maligna se destacan los siguientes:

  • multiloculación,
  • excrecencias papilares,
  •  vascularización aumentada y anárquica,
  • bilateralidad y ascitis.

Una vez que se ha llegado a este punto, con los datos de la edad de la paciente, el estudio ecográfico con doppler, los marcadores, y la visualización laparoscópica de la tumoración se está en condiciones de establecer en forma aproximada la naturaleza de la tumoración anexial.

Se  clasifican estas en:

  1. tumoración anexial de aspecto benigno
  2. tumoración anexial sospechosa de malignidad
  3. tumoración anexial  maligna

TUMORACIÓN ANEXIAL DE ASPECTO BENIGNO

 Se continúa por vía laparoscópica.

-Se puede realizar la punción y aspiración del  quiste. No es lo recomendable dado que existe el riesgo hipotético de diseminación de células malignas, y además tiene alto número de recidivas.

-La realización de la quistectomía es lo ideal. Se diseca y realiza la extirpación sin romper el quiste extrayéndolo con bolsa. En caso de que se rompa se realiza aspiración del líquido, se examina la superficie interna del quiste, quistoscopía.

-La ooforectomía es de elección en pacientes sin deseos genésicos cuando no es posible la realización  de quistectomía por razones técnicas o por las características de la tumoración

  •   Anexectomía en caso de pacientes perimenopausicas para su estudio anatomopatológico.

Algunos factores que se tendrán en cuenta a la hora de definir la técnica:        

  • edad menor de 40 años= quistectomía,
  • entre 41 y 50 años= anexectomía 
  • más de 50 de edad= anexectomía bilateral.
  • tamaño del tumor
  • dificultades técnicas

Las opciones que se tienen para la extracción de la pieza son:

  • colocación de la pieza en bolsa, y evacuación mediante aspiración del contenido líquido.
  • protegida en bolsa, a través del trócar o ampliando la incisión parailíaca.
  • por colpotomía posterior, a través del fondo de saco de Douglas

(PROTOCOLOS SEGO Nº 7 DE ENDOSCOPÍA GINECOLÓGICA)

MASA ANEXIAL SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD

Se continúa la intervención mediante laparoscopía solamente cumpliendo los siguientes requisitos:

Presencia de patólogo en sala, de otra manera es mejor derivar la paciente al centro en que se pueda contar con patólogo.

  • -lavado peritoneal para estudio citológico, o aspiración para estudio del líquido ya existente.
  • -inspección de la cavidad abdominal
  • -biopsia de lesiones sospechosas
  • -extirpación del tumor en bolsa sin romper
  • -estudio anatomopatológico intraoperatorio

En caso de malignidad se procederá a la conversión a laparotomía con criterios oncológicos al día; es preferible derivar una paciente para una cirugía con cirujano competente en la oncología, que resolver mal una patología cambiando el pronóstico de sobrevida.

Si  se supone la imposibilidad de extracción de la pieza en forma íntegra, ya sea por su tamaño o por la presencia de adherencias también evaluar la conversión a laparotomía por mediana.

MASA ANEXIAL CON SIGNOS MARCADOS DE MALIGNIDAD

La vía de abordaje para el tratamiento del cáncer de ovario es la laparotómica.

Es factible la realización de laparoscopía en casos de estadios avanzados para biopsiar el tumor e incluir a la paciente en protocolos de quimioterapia. Esta Neo Adyuvancia, en la literatura tiene menos resultados terapéuticos que la cirugía primaria.

Algunos consejos para tratar de evitar los potenciales riesgos de diseminación por rotura de una tumoración maligna de ovario son las siguientes:

  • Anexectomía con extracción en bolsa
  • Lavado profuso con agua destilada en caso de derrame del contenido de la tumoración.
  • Lavado de la zona de incisión de los trócares con solución de povidona yodada.
  • Extirpación del peritoneo de dicha zona en la posterior laparotomía
  • Conversión en laparotomía a continuación o lo antes posible
  • En caso de protocolo de quimioterapia esta se debe de instaurar lo antes posible

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Referencias bibliográficas

  1. Adams PJ: Enfermedades benignas del aparato reproductor femenino: síntomas y signos. Ginecología de NOVAK. 13a edición. McGraw-Hill Interamericana 2004; 13 : 287-344
  2. Ardaens Y, Coquel P: Imagerie des kystes et tumeurs de l'ovaire. Encycl Méd Chir. Elsevier, París. Gynécologie, 680 A-26, 2000, 14 p.
  3. Di Saia P, Creasman W.: La masa anexial y el cáncer ovárico precoz. Oncología Ginecológica Clínica. Ed. Harcourt Brace, Quinta edición en español. 1999; 10: 255-283
  4. Querleu D. : Tumeurs bénignes (non endocrines) et kystes de l'ovaire. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Gynécologie 680-A-20, 1992, 9 p
  5. Estadísticas de tumores de ovario del laboratorio de Anatomía Patológica, Dra. Carmen Alvarez; Dra. Adela Sica

Este protocolo no debe de interpretarse en forma rígida, sino que debe de servir de guía para la atención individualizada de cada paciente, y no agota todas las posibilidades de estudio y tratamiento.




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