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CIRUJANO
INVITADO DR HUMBERTO JOSÉ DIONISI
INSTITUTO
DIONISI DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CÓRDOBA ARGENTINA
Se realizaron en la
mañana en el block quirúrgico de ginecología del
hospital, con visión simultánea en el anfiteatro, dos intervenciones,
una histerectomía total laparoscópica y una operación
de Burch laparoscópica para corrección de incontinencia
de orina de esfuerzo genuina.
La amena discusión con los colegas ginecólogos presentes
en el anfiteatro dejó como conclusión que en el futuro muy
próximo, con el manejo de la cirugía vaginal y con el manejo
actual de la cirugía laparoscópica, las laparotomías
para histerectomías, estarán reservadas a úteros
muy grandes que no se puedan morcelar y a procesos adherenciales intensos
por infecciones o endometriosis.
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El Dr. Dionisi nos
presenta un análisis de la curva de aprendizaje en el desarrollo
de la técnica quirúrgica presentada, para realizar la histerectomía
total laparoscópica. (HTL)
Para eso desde Marzo del año 1993 al 2000 fueron efectuadas 990
histerectomías laparoscópicas por patología uterina
benigna, dividiendo arbitrariamente en 3 fases en el tiempo, el estudio,
compuestas por 330 casos cada fase, de casos consecutivos.
Se valoró el tiempo de internación, tiempo operatorio, pérdidas
hemáticas, número de conversiones, y complicaciones intra
y postoperatorias en las 3 series.
El equipo del Dr. Dionisi observa variaciones significativas entre las
series I y II en todos los parámetros estudiados, reduciendo el
tiempo operatorio de 130 a 90 minutos, la pérdida hemática
de 130 a 90 ml, la internación de 30 horas a 20 horas y como dato
mas importante la reducción de las complicaciones en números
globales de 5,7% a 0,6% y de las conversiones de 7 casos a 1 caso respectivamente.
Estos resultados han hecho pensar al equipo la necesidad de basar la experiencia
quirúrgica en 300 casos como punto crítico para comenzar
a tener resultados confiables.
Realizan un detallado análisis bibliográfico del tema compartiendo
con algunos autores sus resultados y estando en desacuerdo con otros como
el caso del estudio de Shwayder JM que plantea 20 casos operados como
punto crítico en la curva de aprendizaje necesaria para manejar
la técnica en forma segura.
La morbilidad operatoria en la serie I fue dada por las complicaciones
hemorrágicas .Se refieren 5 casos de hematomas de cúpula
vaginal y 2 casos de hematomas infectados.Se pensó que se debía
a la coagulación bipolar con la que se resuelven los pedículos
pero analizando la bibliografía se encuentran las mismas complicaciones
con otros métodos de hemostásis como suturas con hilos y
suturas mecánicas (Stamplers)
En una revisión de 1372 artículos de cirugía laparoscópica,Ostrzenski
A encontró 77 artículos que identifican a las lesiones de
vejiga asociadas a la cirugía laparoscópica como mas frecuentes
en porcentajes de 0,02 a 8,3% ; 53,24% de ellas fueron diagnosticadas
intraoperatoriamente, y solo 29% fueron reparadas con procedimientos laparoscópicos.
El equipo del Dr Dionisi relata la mayoría de las complicaciones
vesicales en la primera serie, siempre en pacientes cesareadas previas
en las cuales la separación de la vejiga del segmento es trabajosa.
Todas las aperturas vesicales fueron diagnosticadas en el acto operatorio,
sobre todo por la aparición de gas en la bolsa colectora y fueron
reparadas en 2 planos por laparoscopia dejando sonda vesical por 7 días.
No se presentaron injurias ureterales, lo que lo explican por el tipo
de técnica por ellos desarrollada con sección ístmica
de uterinas y parametrios, siempre por encima del uréter y por
la elevación uterina con el elevador de fabricación propia
que hace posible la proyección del útero hacia la cavidad
abdominal, como hacemos habitualmente con la tracción con pinzas
de los cuernos uterinos en la cirugía a cielo abierto.
DR ARTURO ACHARD ALGORTA
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