Centro de Endoscopía
Hospital Pereira Rossell

Formación Continua - Publicaciones


Titulo
MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
Autores
Dra.Deborah Laufer, Dra.Ximena Azambuja
Fecha
Setiembre 2002


INTRODUCCIÓN

La miomatosis uterina es el tumor benigno más frecuente en el aparato genital femenino. La prevalencia es de hasta el 50 % en algunas poblaciones y los síntomas aparecen con mayor frecuencia durante la paramenopausia. La mayoría de las mujeres con miomatosis uterina no requieren tratamiento alguno ya que los miomas son frecuentemente asintomáticos, sin embargo cuando son sintomáticos la miomectomía es una opción valedera como tratamiento conservador.

 Hasta hace poco tiempo la laparotomía era el abordaje habitual. La primer publicación de miomectomía laparoscópica fue en 1979. Desde entonces los grandes avances en cirugía laparoscópica han hecho que esta técnica sea cada vez más sencilla existiendo hoy múltiples publicaciones que avalan la misma (1).

EVIDENCIAS: MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA vs. LAPAROTÓMICA

El valor de la miomectomía laparoscópica como alternativa al tratamiento por laparotomía ha sido evaluado a través de distintos estudios de los que seleccionamos las investigaciones clínicas aleatorizadas (ICAs).

Mais et al realiza una ICA comparando la miomectomía laparoscópica (ML) con la abdominal.  Estudios anteriores  demostraban que el tiempo operatorio era significativamente mayor en la cirugía laparoscópica cuando la paciente era portadora de más de cuatro miomas con un diámetro promedio de más de 6 cm. Basado en esto, el criterio de inclusión elegido fue que los pacientes fueran portadoras de no más de cuatro miomas , y que  el mayor tuviera un diámetro entre 4 y 6 cm. La cirugía laparoscópica se asoció con recuperación postoperatoria más rápida(2).

Seracchioli et al publicaron un estudio randomizado en el cual los pacientes fueron asignados para laparotomía o laparoscopía de acuerdo al siguiente criterio: la paciente debía ser portadora de por lo menos un mioma mayor de 5cm y no presentar más de 3 miomas, ninguna paciente podía presentar una histeromegalia que sobrepasara la cicatriz umbilical. Se utilizó coagulación monopolar  y suturas en la cirugía laparoscópica. La mayoría de las pacientes eran portadoras de un mioma único.

Como conclusión no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. Los autores tuvieron que convertir de laparoscopía a laparotomía en tres pacientes. En el grupo de laparoscopía  tanto la morbilidad postoperatoria como el tiempo de recuperación fue menor. La tasa de embarazos ,abortos, parto pretérmino y cesárea fue la misma para los dos grupos. No se              reportó ningún caso de rotura uterina y finalmente la recurrencia de los miomas fue la misma en los dos grupos.(2)

Otros estudios comparativos no randomizados han demostrado también que el tiempo de recuperación postoperatoria de miomectomía laparoscópica es menor. A este respecto Landy et al evaluaron 368 mujeres a las que se realizó ML. El tiempo promedio de la cirugía fue 100.78 +/- 43.83 minutos. La hemoglobina y el hematocrito descendieron en promedio  1.38 +/- 0.93 y 4.8+/- 2.9 g/100 ml respectivamente y la estadía hospitalario fue de 2.89 +/- 1.3 días.

Se reportaron 12 (3.34%) complicaciones intraoperatorias, requiriendo 10 pacientes tranfusión de sangre intraoperatoria. La mayor complicación postoperatoria fue la hemorragia que requirió tranfusión postoperatoria en tres mujeres y  una segunda laparoscopía en dos de ellas. Doce pacientes presentaron fiebre en el postoperatorio y no se evaluaron en este estudio la tasa de eventos gestacionales posteriores (2).

TERAPIA HORMONAL PREOPERATORIA

Algunos trabajos plantean el uso de análogos del GnRH en el preoperatorio con el fin de disminuir el tamaño uterino, lográndose una reducción del volumen del mismo entre un 35-50%. Esta reducción se alcanza luego de un tratamiento de 12 semanas y no se obtienen mejoras en los resultados con un tratamiento más prolongados.

En 1998 Zullo realiza una ICA evaluando el uso preoperatorio del GnRH previo a la realización de ML. Un total de  67 pacientes con miomas sintomáticos fueron randomizados en 2 grupos: a uno se le administró durante 2 meses GnRH y al otro no. La pérdida sanguínea y el tiempo operatorio fue significativamente menor en pacientes que habían recibido GnRH. Sin embargo en el grupo que recibió GnRH y eran portadores de miomas ecograficamente hipoecogénicos  el tiempo operatorio fue significativamente mayor. Esto se debió a que la  enucleación del mioma resultó más dificultosa debido a una distorsión de los planos de clivaje y a un aumento de la hialinización.

Campo realiza otro estudio randomizado sobre un total de 60 pacientes concluyendo que el tiempo operatorio fue significativamente mayor en el grupo que recibió GnRH ( 157 vs. 112 min, P= 0.01) sumado al hecho de que muchas pacientes manifestaron sindrome climatérico(1)

Palomba en febrero de 2001 publica una ICA valorando si el agregado de Tibolona a la terapia preoperatoria con GnRH mejora los resultados del uso exclusivo de esta última, concluyendo que no hay cambios en cuanto a la pérdida sanguínea ni al tiempo operatorio con esta asociación (3).

 

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

La ML consiste en tres fases : escisión del mioma, reparación del miometrio y extracción de la pieza.

ESCISIÓN DEL MIOMA

Los miomas pediculados no plantean mayores dificultades. Los miomas subserosos sesiles y los intramurales son los más dificultosos. En general la primer etapa consiste en la inyección en la serosa de vasopresina que disminuye el sangrado intraoperatorio aunque pueden pasar desapercibidas zonas que más tarde ocasionen sangrado. Además tiene graves complicaciones sistémicas si se inyecta intravascular en forma accidental.

El próximo paso es la incisión de la serosa. No hay consenso si ésta debe ser vertical u horizontal, y hay autores que defienden una u otra técnica argumentando los dos grupos que facilita la sutura laparoscópica mejorando el cierre miometrial.

El lecho debe ser coagulado con bisturí bipolar teniendo la precaución de no coagular en forma extensa ya que predispone a la necrosis, dificulta la cicatrización y puede predisponer a rotura uterina posterior.(1)

Figura 1Técnica de miomectomía laparoscópica .Mioma intramural histerotomía transversa utilizando bisturí monopolar o fibra laser. (Extraído de Milad).
Figura 2Disección del mioma (extraído de Milad).
Figura 3 - Coagulación del mioma con bipolar(extraído de Milad)

REPARACIÓN DEL MIOMETRIO

Si se trata de un mioma pequeño y superficial y la paciente no desea futuros embarazos los bordes del defecto uterino son hemostasiados sin cierre miometrial. Sin embargo si la paciente desea futuros embarazos, el miometrio debe ser suturado en varios planos con sutura reabsorbible. Por este motivo la ML debe reservarse para los endoscopistas más familiarizados con la técnica de sutura endoscópica.(1)

Puede instilarse azul de metileno en la cavidad uterina para corroborar la indemnidad del endometrio.

Figura 4 - Sutura del miometrio (extraído de Mliad).

EXTRACCION DE LA PIEZA

Con el advenimiento de la técnica de ML, la extracción de la pieza ha cobrado especial interés, dado que muchas veces es responsable de la prolongación del tiempo operatorio perjudicando el costo beneficio de la cirugía laparoscópica . Cualquiera sea la técnica de remoción de la pieza, ésta no debe comprometer la seguridad del paciente ni en el intra ni en el postoperatorio.

Se realizó una revisión sistemática del tema, publicada en agosto de 2001en Curr Opin Obstet Gynecol.(4)

Dado que en la mayoría de los casos no es posible extraer la pieza de miomectomía a través de la incisión realizada para un trócar de 5 mm, es necesario ampliar la misma, con lo que la posibilidad de hernias se incrementa.

Previo al surgimiento del morcelador de Storz la extracción de piezas grandes requería la reducción de la misma con tijera y  extracción en múltples veces, lo que convertía al procedimiento en tedioso y aumentaba el riesgo de daño de la fascia y de las consiguientes hernias, a pesar del cierre rutinario de la fascia.(4)

Actualmente no se han reportado la aparición de hernias y esto se atribuye fundamentalmente a la aparición y uso de morceladores que permite transformar el mioma en trozos pequeños que se extraen sin dificultad. De todas formas no está exenta de riesgos, ya que es un instrumento con alto poder de corte y hay que ser cauteloso para no dañar tejidos vecinos.(4)

COLPOTOMIA VS MORCELACIÓN

Se publica en abril de 2001, un estudio retrospectivo de un total de 168 pacientes sometidas a ML entre enero de 1992 y enero de 2000. Este fue realizado en dos comunidades hospitalarias: en Seattle y en Taiwan. Se comparó el tiempo operatorio de ML realizando en algunos casos una colpotomía posterior para extracción de la pieza y en otros morcelación de la misma. Se estimó asimismo la pérdida sanguínea según la utilización de coagulacion monopolar o bisturí harmónico.

La edad promedio de las pacientes fue de 31.6 años, las indicaciones de la cirugía fueron esterilidad primaria, esterilidad secundaria,  menometrorragia, dismenorrea, o tumoración ecografica.

De las 168 pacientes se realizaron 165 ML, en el 87 % se realizó colpotomía y en el 13 % morcelación. Un caso debió convertirse a laparotomía por sangrado y dos finalizaron en histerectomía.

La coagulación monopolar se utilizó en el 68% de los casos y el bisturí harmónico  en  el 32 %.

El tiempo promedio para las pacientes en las que se realizó colpotomía fue 144 minutos, comparado con 168 minutos en aquellas en que se realizó morcelación. La diferencia fue estadísticamente significativa con una p = .027

La pérdida de sangre con el bisturí harmónico fue menor que con el  monopolar con una p < .01

57 de las pacientes lograron un embarazo luego de la cirugía, 22 de las cuales tenían antecedentes de esterilidad.

Este estudio sugiere que la pérdida sanguínea es menor con el bisturí harmónico que con coagulación monopolar sumado al hecho que la colpotomía insume menor tiempo operatorio que la morcelación (4).

Afirmando este hecho, se publica en agosto de 2002 el seguimiento de 19 pacientes a los que se les realizó ML en Croasia, extrayéndose el mioma por colpotomía posterior con éxito no reportándose complicaciones. Los autores concluyen que es un método seguro, eficaz y que no aumentan los costos de la cirugía (5).

En contraposición hay quienes consideran la colpotomía como innecesaria, y proponen la morcelación. Argumentan que la colpotomía expone a la paciente a numerosos riesgos como ser: infección, lesión de órganos vecinos, adherencias, dispareunia, formación de granulomas, y compromiso de la fertilidad por aumento de adherencias en el fondo de saco de Douglas.(6).

Figura 5 - Morcelador electrónico de 12 mm Steiner y Storz, y otro de 15 mm Gynecare Johnson & Johnson (extraído de Milad).

RESULTADOS REPRODUCTIVOS

Los índices de fertilidad luego de la ML son similares a los de la laparotomía . Aproximadamente 55% de las mujeres infértiles a las que se les realizó ML lograron un embarazo posterior (2).

En 1998 se publican los resultados de un estudio prospectivo observacional cuya finalidad fue evaluar los resultados reproductivos luego de la miomectomía laparoscópica (miomas intramurales o subserosos en pacientes estériles), concluyendo que la tasa de embarazos acumulada a dos años fue de 51.2%. El 69.9% de ellos correspondía a pacientes sin otros factores asociados de esterilidad y el 31.5% a pacientes que asociaban otros factores ( p< 0.001). Estos resultados no se modifican cuando se ajusta por edades y duración de la esterilidad. En suma: la ML parece ser un buen procedimiento en pacientes estériles sin otros factores asociados (7)(8).

Un estudio realizado en Francia publicado en el año 2000  ha demostrado que la miomectomía laparoscópica mejora el porcentaje de embarazos en mujeres con esterilidad. Se trató de un  estudio prospectivo de 81 mujeres con historia de esterilidad de un año de evolución y al menos 1 mioma mayor de 20 mm tratado con ML. Luego de 2 años la mitad de estas mujeres lograron un embarazo. El índice de embarazos espontáneos en mujeres que no presentaban otros factores de esterilidad asociados fue el doble que en aquellas pacientes con otros factores que contribuían a la esterilidad (9).

Dessolle et al, en Agosto de 2001 publican un estudio prospectivo con un seguimiento a 12 meses, sobre 103 pacientes con historia de esterilidad de más de 2 años de evolución, portadoras de miomatosis uterina. La edad promedio era de 36.1 +/- 2.1 años. La intervención realizada fue la ML. En cuanto a los resultados 40.7 % de las pacientes lograron un embarazo en un tiempo promedio de 7.5 +/- 2.6 meses post cirugía. El 80 % de ellas lograron un embarazo en forma espontánea. No se reportó ningún caso de rotura uterina. La tasa de embarazos fue significativamente mayor en mujeres menores de 35 años o con menos de 3 años de esterilidad así como en mujeres sin otros factores asociados. Las características del mioma no modificó las tasas de embarazos (10).

 

La interrogante principal se centra en la potencial rotura uterina tras cirugía laparoscópica, hecho que no ha sido aún dilucidado debido a que existe un sub- registro de las complicaciones y un alto índice de cesárea en esta población (2).

Hasta 1997 se habían reportado solo 2 casos de rotura uterina durante el embarazo, en pacientes con antecedentes de ML, tratándose en ambos casos de miomas intramurales que comprometían hasta el tercio interno del miometrio. En los 2 casos se había realizado el cierre de la brecha en forma superficial, creándose un espacio muerto lo que pudo alterar la cicatrización hecho que podría vincularse a la etiología de la rotura (11).

Pelosi publica en diciembre de 1997 el caso de una paciente de 39 años primigesta con antecedente de habérsele realizado tres años antes una ML por  un mioma subseroso superficial no pediculado de 5cm. localizado a nivel del fondo uterino. En la ML se utilizó el bisturí monopolar con escisión de la serosa y enucleación del tumor, realizándose posteriormente hemostasis con bisturí monopolar. Se corroboró a través de la instilación transcervical de azul de metileno la indemnidad de la pared uterina. Por este motivo y dado que se logró una correcta hemostasis no se realizó sutura de la brecha. Se colocó Interceed para minimizar la formación de adherencias postoperatorias. La paciente tuvo una buena evolución realizándose a los tres meses una histerosalpingografía que mostró una cavidad uterina normal con trompas permeables.

Tres años más tarde esta paciente cursando un embarazo de 33 semanas  consulta por un cuadro agudo de abdomen  momento en que se le diagnostica un sufrimiento fetal agudo y se le realiza una cesárea de emergencia confirmándose una rotura uterina con pasaje del feto a la cavidad abdominal. Se obtiene un recién nacido vivo de 1900 g que fallece a las pocas horas.

Este reporte cuestiona la creencia de que solo los grandes miomas intramurales son pasibles de complicarse con rotura uterina en un embarazo posterior. Los autores creen prudente que en toda paciente a quienes se les realiza ML se les suture la pared uterina por planos ya sea con suturas endoscópicas o convencionales a través de una minilaparotomía o de una colpotomía (11).

En una publicación reciente de Agosto de 2002, del Trinidad Maternity Hospital, el índice de rotura uterina luego de miomectomía laparotómica fue del 5 % (intervalo de confianza del 95% .0.5-14.8%)

Como referencia se estima que el riesgo de rotura uterina postparto en cesareada anterior es entre 0.4-2.2%). El índice de rotura uterina luego de ML se desconoce dado que el procedimiento  es relativamente nuevo. Sin embargo se estima que es del 1% ( intervalo de confianza de 95% 0.0-5.5) según la serie de 100 casos de Dubuisson et al. Existen otras nueve series (un total de 156 casos) en las que no se ha reportado ninguna rotura uterina (2).

Por otra parte se informa de cinco casos a propósito de roturas uterina post ML. De ellas se destaca una muerte perinatal y ninguna muerte materna. Se vincula la rotura uterina a la técnica operatoria utilizada, siendo las posibilidades: 1- la no sutura del defecto parietal luego de la resección de un mioma subseroso. 2- sutura inadecuada ( no sutura o sutura solo de la capa superficial) y 3- el uso excesivo de electrocoagulación (2).

En suma, de todas estas publicaciones se puede concluir que la técnica operatoria es el punto crítico y determinante de la rotura uterina y que en algunos casos ésta va a ocurrir independientemente de la técnica utilizada.

Dada la dificultad de la sutura laparoscópica y de su rol en la potencial rotura uterina se ha propuesto la miomectomía laparoscópica asistida. La técnica consiste en realizar la  ML por técnica laparoscópica convencional y luego una minilaparotomía a través de la cual se realiza la sutura uterina a cielo abierto(2).

Barisic et al. proponen una técnica laparoscópica para la reconstrucción del defecto de la pared uterina luego de la enucleación de un mioma intramural utilizando un tipo modificado de nudo extracorpóreo logrando la tensión adecuada a través del Roeder Knot. En su publicación sobre el resultado de 6 pacientes sometidos a esta técnica no se reportaron hematomas intramurales, pudiendo ser por tanto una alternativa de menor costo que otras suturas endoscópicas (12).

Dessolle et al. realizaron el seguimiento de 88 pacientes estériles a las cuales se les realizó ML.

De ellas, 42  (40.7%) lograron un  embarazo en un tiempo promedio de 7.5  +/- 2.7 meses. El 80 % concibió en forma espontánea (2).

Seinera et al. informan sobre un total de 202 pacientes sometida a ML, 65 embarazos y ninguna rotura uterina. De estos 21,fueron concebidos por fertilización in vitro y el resto en forma espontánea. 4 de ellos fueron gestaciones múltiples, 8 finalizaron en aborto espontáneo y 1 fue un embarazo ectópico. El 80 % de estos embarazos finalizaron por cesárea. Estos resultados demuestran  la seguridad de un embarazo luego de una ML.

Los resultados reproductivos luego de LM se resumen en la siguiente tabla (Tabla 1)
(2).

Tabla 1 - Resultados reproductivos luego de ML (extraído de Falcone).

A propósito de un caso se describe una ML durante un embarazo de 15 semanas, en  una paciente de 27 años primigesta. Con diagnóstico de torsión de mioma subseroso pediculado de 7 cm se realiza una laparoscopía con miomectomía. No se reportan complicaciones ni intra ni post operatorias. La paciente evoluciona favorablemente asistiéndosele un parto vaginal a las 39 semanas. En conclusión, la ML durante el embarazo es factible de ser realizada, si bien no puede ser recomendada en forma general, debiendo ser casos estrictamente seleccionados y realizada por un equipo quirúrgico entrenado (5).

RECURRENCIA DE LOS MIOMAS

Algunas series, afirman que la recurrencia de los miomas luego de ML es mayor que cuando se realiza cirugía convencional. El índice de recurrencia post laparotomía fue entre 4 y 30% . Estos índices fueron previos al uso de ultrasonido para valorar recurrencia y se basaban unicamente en el examen clínico, de ahí el valor relativo de los mismos.

Nezhat et al. publicaron una recurrencia del 33% luego de 27 meses de ML.

Un estudio clínico randomizado sobre la recurrencia de miomas luego de ML o laparotomía halló resultados similares en ambos grupos cercano al 21%. Otros informan una recurrencia de 27% post  ML y de 23% post miomectomía laparotómica.

La mayoría de las recurrencias ocurren entre los 10 y 30 meses post cirugía.

Doridot et al. sobre una serie de 196 ML , observó que posibles factores predictivos de la recurrencia fueron: el número de miomas, y la nuliparidad luego de 47 meses de seguimiento.

El riesgo acumulado a 5 años parece ser mayor luego de ML que de cirugía convencional.(2)

CONVERSIÓN A LAPAROTOMIA

La ML constituye un desafío desde el punto de vista técnico. La habilidad del cirujano en sutura laparoscópica constituye la clave de este desafío .En una publicación sobre 400 pacientes sometidas a ML se evaluó qué clase de dificultades se presentan incluso en manos expertas. Esto se valoró a través del número de conversiones a laparotomía requeridas. Los autores vieron que pacientes con las siguientes características tenían un alto riesgo de conversión: la presencia de un número importante de miomas de más de 5 cm; el uso preoperatorio de agonistas de GnRH y la localización intramural y anterior de los miomas. Algunos cirujanos afirman que el uso preoperatorio de GnRH dificulta la identificación y la disección del plano de clivaje del mioma(2).

Debuison et al. valoran los factores preoperatorios que aumentan el riesgo de conversión con el fin de desarrollar un modelo predictor en base  a un  estudio de regresión logística. Los autores hallaron cuatro predictores  importantes e independientes entre si que fueron : el tamaño mayor o igual a 50 mm por ultrasonido, la topografía intramural, la localización anterior y el uso preoperatorio de GnRH.

Otras razones para la conversión a laparotomía fueron la hemorragia intraoperatoria y la presencia de adenomiosis.

El aspecto más importante a considerar es una correcta técnica de sutura. Esta debe comprender todo el espesor parietal en profundidad y cerrar la totalidad de la brecha. En algunas oportunidades esto debe ser realizado en varios planos (2).

ADENOMIOSIS POST ML

En enero de 1998 se publica el caso de una  adenomiosis iatrogénica como resultado de la no reparación de la pared uterina post ML.

La paciente, de 34 años nuligesta fue sometida a una laparoscopía para resección de un mioma intramural, diagnosticado por ecografía, de 51X 41 mm, localizado en la pared anterior del útero. Se realizó la hemotasis mediante electrocoagulación con bipolar. No se suturó el endometrio ni el miometrio ni la serosa.

 Tres meses post laparoscopía la paciente consulta por dolor pélvico, dismenorrea y menometrorragia, lo que determinó una anemia microcítica . Se le realiza una ecografía con contraste y una histeroscopía que confirmó la presencia de prolongaciones endometriales penetrando el miometrio. La RMN sugirió focos de adenomiosis. Se realizó un second look laparoscópico con resección del defecto de la pared y cierre de la misma por planos .

En conclusión las ML por leiomiomas intramurales que llegan a endometrio requieren una reconstrucción por planos de toda la pared uterina mediante sutura para disminuir el riesgo teórico de implantación iatrógena de tejido endometrial en la pared uterina (13).

ADHERENCIAS POST ML

Una ICA de agosto de 1999, evalúa el efecto de  la inyección de agentes vasoconstrictores y la incidencia de adherencias post operatorias.

Fueron randomizadas 38 pacientes portadoras de miomas subserosos entre 3 y 7 cm de diámetro, en dos grupos uno de los cuales recibió una inyección de ornipressin (grupo I) y  el otro no (grupo II)  previo a la  miomectomía. Al mes de este procedimiento se realizó una segunda laparoscopía  para evaluar adherencias, encontrando que la incidencia de las mismas fue mayor en el grupo I que en el grupo II. Sin embargo la miomectomía fue más fácil y requirió menos tiempo en el grupo I.

En  conclusión, el uso de agentes vasoconstrictores facilita la cirugía al cirujano, pero puede dar una falsa impresión de hemostasis, responsable de sangrados posteriores. Los resultados preliminares indican por otra parte que su uso puede incrementa el riesgo de adherencias pélvicas (14).

CONCLUSIONES

La  ML debe ser un procedimiento reservado para cirujanos laparoscopistas con experiencia en la técnica, ya que requiere una correcta valoración preoperatoria, un criterio adecuado en la selección de las pacientes, así como un buen manejo de la sutura laparoscópica.

En estas condiciones ofrece ventajas sobre la miomectomía laparotómica convencional, como ser  menor tiempo en la recuperación postoperatorio, disminución del dolor postoperatorio, así como menor estadía hospitalaria.

Sin embargo, sigue siendo un tema controversial si la ML reduce la formación de adherencias postoperatorias, en comparación con la laparotomía  así como si mejora los resultados reproductivos.

Finalmente son necesarios más estudios a fin de evaluar la seguridad de la ML en mujeres con deseos reproductivos.

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