Coma de origen metabólico en pacientes de emergencia


Dr. Norberto Liñares
Profesor Adjunto de Emergencia
Hospital de Clínicas

El coma es el estado  más grave, entre lo que habitualmente se denomina  Encefalopatías Metabólicas.  Dejaremos  de lado las intoxicaciones externas (coma por tóxicos), y vamos a hacer referencia a las “intoxicaciones internas”, aquellas generadas por cambios importantes en la homeostasis de los distintos sistemas. 

Son múltiples las causas que llevan a lo que denominamos “coma de origen metabólico”.

Existen tres grandes mecanismos por el cual se produce el compromiso del sistema reticular ascendente:

1.      Los procesos que pueden llevar a un aumento del volumen y de la presión intracraneana, pudiendo llegar a producir herniación de masa encefálica hacia el tronco cerebral

2.      Los trastornos directos que afectan al tronco cerebral.

3.      Trastornos difusos que involucran el encéfalo, o procesos que alteran su metabolismo y no permiten que el tronco cerebral.

Estos comas (o encefalopatías en grados menores), responden a procesos bioquímicos que involucran  todo el encéfalo;  afortunadamente, muchos de ellos en forma reversible.

La orientación clínica se apoya cuando el compromiso de la conciencia se instala en forma gradual (con ciertas fluctuaciones) y ausencia de focalidad (la mayoría de las veces) o estigmas de injuria encefálica.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS DEL COMA METABOLICO

Inicio casi siempre gradual (menos la hipoglicemia)

Es progresivo si no hay intervención terapéutica

Nivel de conciencia fluctuante

Pacientes con muchas drogas sobre el SNC

Paciente con fallo orgánico, postoperatorio, disionía, enfermedad endocrina

Sin lesiones estructurales ni focalidad (excepto hipoglicemia)

Eventuales convulsiones focales o generalizadas

Aumento de la actividad motora espontánea (agitación, temblor, mioclonias, rigidez)

Alteraciones bioquímicas de sangre y gasométricas

Habitualmente, sin alteraciones imagenológicas en encéfalo

Alteraciones electroencefalográficas, con enlentecimiento de ondas y ondas trifásicas

Recuperación gradual, una vez comenzado el tratamiento

Cuadro 1  Elementos semiológicos para orientarse hacia el origen metabólico del coma.

Los grados de encefalopatía, varían desde una confusión leve, con desorientación intermitente. Delirio, que va desde períodos de hiperactividad alternando con somnolencia; letargia progresiva que conduce finalmente a estupor y coma.  Ocasionalmente se mezclan la presencia de  convulsiones y sopor poscrítico.

La ausencia de signos focales puede hacer dificultoso en un inicio la orientación al médico, fundamentalmente la ausencia de elementos focales que pueden tener lesiones estructurales como ciertos tumores cerebrales. Los accidentes cerebrovasculares de tronco suelen carecer de claros signos focales, y representan el diagnóstico diferencial más importante con respecto a los comas metabólicos.

DIFERENCIAS ENTRE AVE TRONCO Y COMA METABOLICO

PERFIL DE PACIENTE

AVE TRONCO

COMA METABOLICO

 

Enfermedad vascular conocida; hipercoagulabilidad, inicio agudo (<8horas), mayores de 50 años

Fallo orgánico, inicio insidioso (excepto hipoglicemia), cualquier edad

Alteración motora

Hemiplejia o paraplejia

Sin elementos focales (excepto hipoglicemia)

Pupilas

Puede tener signo de Horner, pequeñas, fijas o dilatadas

Pequeñas, reactivas a la luz

Movimientos oculares

Desconjugados y desviados (paresias de III, IV o VI

Movimientos oculares espontáneos (fenómeno de Bell) con ojos desviados hacia arriba y hacia fuera.

Respiraciones

Apnea o hiperpnea central

Respiraciones periódicas con hiperventilación seguidas de breves períodos de apnea o hipopneas

Actividad motora anormal

Convulsiones en un inicio, o nada.

Temblores, mioclonias, coreoatetosis, hipertonías y espasmos musculares

Reflejos

Disminuidos con focalidad

Hiperreflexias y Babinski bilateral

Cuadro 2.-  Diagnóstico diferencial entre accidente cerebrovascular de tronco y coma de origen metabólico, entidades que frecuentemente cuesta diferenciar.

Resaltamos, como datos semiológicos  que no deben faltar en un exámen neurológico:  la respuesta pupilar, la respuesta oculomotora, el patrón respiratorio, la actividad motora, y los reflejos y cutáneos-plantares.

De todas formas en ocasiones se debe  recurrir a la paraclínica para definir entre un coma metabólico y los “no-metabólicos”.

PARACLINICA EN PACIENTES EN COMA METABOLICO

LABORATORIO

Glicemia, electrolitos, LDH, TGO, TGP, gamma GT, Amoniemia, Azoemia, creatininemia, Leucocitosis, Hemoglobina, Hematocrito y Gasometría arterial, niveles de Mg y P; hormonas

ELECTROENCEFALOGRAMA

Es lento en encefalopatía metabólica o actividad frontal de alto voltaje.  Puede excluir estado de mal epiléptico no convulsivo en caso de dudas.

NEUROIMAGEN

TAC o RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (en el descarte de lesiones estructurales)

OTROS...

Punción lumbar (para descartar hemorragia subaracnoidea o meningitis), dosificación de fármacos y toxinas (barbitúricos, opiáceos, benzodiacepinas, cafeína, salicilatos, teofilina y alcohol), osmolaridad en sangre y orina, exámen siquiátrico

Cuadro 3.- Exámenes que se podrían llegar a plantear ante dificultades diagnósticas.

De todas formas, la historia clínica sigue siendo trascendental para obtener datos que lleven a inclinar la balanza hacia uno de los polos de discusión.

FACTORES DE RIESGO PARA LA PRESENCIA DE COMA DE ORIGEN METABOLICO

Alteraciones endocrinas

Fallo de uno o más sistemas.

Mayores de 60 años.

Agravio con múltiples tóxicos.

Desnutrición.

Infección.

Desregulación térmica.

Enfermedades neurológicas crónicas.

Enfermedades siquiátricas.

Cuadro 4.- Los comas metabólicos se presentan más frecuentemente en ciertos grupos de pacientes como se detalla acá.

Dentro de los comas no estructurales, las etiologías más frecuentes por orden de frecuencia destacamos los siguientes:

Las drogas y tóxicos predominan en un 50 % aproximadamente

Coma hepático, renal y respiratorio en un segundo lugar

Alteraciones endocrinas y electrolíticas constituyen la tercera en frecuencia con un 8%.

 Si bien los esquemas son de suma ayuda, la inmensa mayoría de los pacientes no tienen una sola causa de coma;  los comas con implicancias metabólicas pueden instalarse en pacientes agraviados previamente (vasculares, agraviados encefálicos, desnutridos, etc.), donde van a confluir estos y las nuevas modificaciones generadas ante la nueva situación. No es nada inhabitual la instalación de un accidente cerebrovascular en un paciente que cursa un coma cetoacidótico.

Alteraciones del ión Na

Las alteraciones del ión Na en niveles importantes llevan al deterioro del estado de conciencia

Clínicamente la hiponatremia se manifiesta con síntomas digestivos,  náuseas, vómitos;  pero con el agravamiento progresivo, comienza a manifestarse con convulsiones y coma.  De todas formas, los síntomas de hiponatremia dependen del nivel y de la rapidez de instalación.

Su manejo requiere de una correcta valoración entre el Na plasmático y la osmolalidad;  a la vez esta última depende de una capacidad renal intacta para eliminar el exceso de agua libre y por otra parte de la sensación de sed presente.

 Cuando la osmolalidad plasmática aumenta un 1 a 2 %, así como la disminución de la presión sanguíneo del 7 % al 10 %, se estimula la secreción de Hormona antidiuréticaEn cambio una disminución de la osmolalidad en un mismo porcentaje, suprime la ADH y el riñón genera orina diluida.

CAUSAS DE HIPONATREMIA

 

Alteración de la excreción de agua (> 100-300 mOsm/kg)

Estados hipovolémicos

Verdadera depleción de volumen (pérdidas renales, cutáneas o gastrointestinales)

   

Estados edematosos con disminución del volumen circulante (hepatopatía,  insuficiencia cardíaca avanzada)

 

Diuréticos

 
 

Insuficiencia renal crónica

 
 

Déficit endocrinos

Hipotiroidismo

   

Insuficiencia suprarrenal

 

SIADH

 
 

Cerebro perdedor de sal

 
 

Ingesta reducida de solutos

 

Excreción de agua normal (Osm-urinaria <100 mosm/kg)

Polidipsia primario

Alteraciones siquiátricas (fármacos)

   

Alteraciones hipotalámicas

Hiponatremia sin hipoosmolalidad

Osmolalidad normal

(seudohiponatremia) Hipertrigliceridemia, hiperproteinemia, irrigación del tracto genito-urinario

 

Osmolalidad aumentada

(Hiponatremia hiperosmolar) hiperglicemia, infusión de manitol en la insuficiencia renal

   

Uremia (osmolalidad efectiva reducida)

Cuadro 5.- Repasamos los cuadros que pueden acompañarse de hiponatremias.

Los cuadros digestivos generan una contracción del líquido extracelular generándose una  ávida retención de Na.  En los pacientes con vómitos, alcalosis metabólica, ocurre bicarbonaturia y es un anión no reabsorvible, llevando a que el Na sea excretado en forma aumentada,  empeorando  la situación de déficit de volumen.

Los diuréticos tiazídicos, provocan un lavado medular con la consiguiente disminución de concentración del filtrado glomerular.  Se ve luego de los 14 días de tratamiento con tiazidas.  Recalcamos que esto conlleva a un aumento en la secreción de ADH.

Enfermedades renales con incapacidad de retener Na  como enfermedades medulares renales, poliquistosis renal, nefropatía por analgésicos, pielonefritis crónica, uropatía obstructiva. Los pacientes con tubulopatía proximal tipo II presentan bicarbonaturia, con aumento de la natriuria y potasuria. Las diuresis osmóticas con sustancias no reabsorvibles llevan  a hipovolemia e hiponatremia. Las cetonuria por cetoacidosis diabética, y las cetoacidósis alcohólica, también llevan a disminución del Na e hipovolemia.

El mecanismo exacto y la existencia de una hormona natriurética, en los cerebros perdedores de sal no se sabe ciencia cierta.

Las hiponatremias con hipervolemias, las vemos ante fallas cardíacas, hepáticas y renal, incluyendo síndrome nefrótico.

En la falla cardíaca congestiva, la hiponatremia es agravada por la estimulación del sistema renina-angiotensina y la producción de catecolaminas.  Los factores humorales, la disminución del filtrado glomerular, llevan a un aumento en la reabsorción de Na, con una disminución de agua libre con lo que aumenta la hiponatremia.  El grado de la activación neurohormonal se correlaciona con el grado de disfunción del ventrículo izquierdo, pero el grado de hiponatremia también es pronóstico en estos pacientes.

En la insuficiencia hepática y cirrosis, fisiopatológicamente, existe una vasodilatación periférica y esplácnica con la retención de Na a nivel renal.  La vasodilatación puede ser mediado por oxido nítrico y que su valor aumentado disminuiría la sensibilidad a vasoconstrictores.  A medida que la situación se hace más compleja, aumenta  la actividad de renina plasmática, noradrenalina y ADH.

Hiponatremia con euvolemia, es la situación más comúnmente encontrada a nivel hospitalario.  Puede llegar a tener un aumento de volumen, pero sin llegar a constituir edemasEl nivel de ADH está elevado, aún con niveles normales de volumenPero independientemente del nivel de ADH, un bajo nivel de glucocorticoides genera cambios hemodinámicas intrarrenales.  La deficiencia de glucocorticoides incrementa la permeabilidad en los túbulos colectores en ausencia de ADH.

El hipotiroidismo con mixedema es asociado con hiponatremia.

Pero vamos a hacer referencia a los casos de enfermos psicóticos, que  tienen propensión  a hiponatremia, secundario a múltiples factores. Uno de ellos es la secreción de ADH con un nivel más bajo de osmolalidad.  Un efecto similar puede resultar del uso de antisicóticos.

Después de la cirugía es común la hiponatremia, fundamentalmente con suero salino hipotónico o dextrosado.  La desmopresina, drogas sicoactivas como sertralina, floxetina, haloperidol, amitriptilina y anfetaminas;  agentes anticancerosos (vincristina, vinblastina, ciclofosfamida); carbamacepina, bromocriptina, clorpropamida y vasopresina intravenosa.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE SIADH

 

Osmolalidad efectiva del espacio extracelular menor de 270 mOsm/kg de agua

 

Concentración urinaria inapropiada (>100 mOsm/kg)

Esencial

Clínicamente en euvolemia

 

Concentración urinaria de Na aumentada

 

Ausencia de alteraciones adrenales, tiroideas, adenohipofisario, insuficiencia renal o uso de diuréticos de asa.

 

Test anormal en prueba de excretar el 90 % de 20 ml/kg de carga en 4 horas, u osmolalidad urinaria menor de 100 mOsm/kg

Suplementario

ADH inapropiadamente elevada para el nivel de osmolalidad

 

Sin mejora con la expansión de volumen, pero mejora con restricción líquida.

Cuadro 6.- Elementos de orientación de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, causa frecuente de hiponatremia a nivel hospitalario.

Recordamos que el SIADH se caracteriza por volemia normal, hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad de orina mayor de 100 a 150 mOsmol/kg, natriuria mayor de 20 mEq/l;  función renal, suprarrenal y tiroidea normales, equilibrio ácido-básico normal y potasio normal.

CAUSAS DE SÍNDROME DE SECRECION INADECUADA  DE HORMONA ANTIDIURÉTICA

Enfermedades pulmonares

Afectación del SNC

Producción ectópica (carcinomas, fundamentalmente células pequeñas)

Fármacos (ciclofosfamida intravenosa, carbamacepina, clorpropamida, AINEs, cisplatino)

Post-cirugía mayor (inducida por dolor, después de comisurotomía mitral por estenosis mitral)

ADH exógena u oxitocina

Infección por HIV (afectación del SNC, pulmonares, tumorales)

Idiopáticas

Cerebro perdedor de sal

Cuadro 7.- Causas frecuentes de SIADH

¿ Y qué es lo que pasa a nivel del SNCLa disminución de la osmolaridad  del extracelular genera incremento del volumen intracelular y causa edema tisular, lo que general aumento de la presión intracraneal con la aparición de distintos síndromes focales neurológicos.  Estos hechos ocurren cuando la natremia desciende por debajo de 125 mEq/l.  Ya en las primeras tres horas se genera el desvío de volumen hacia el interior de la célula.   La salida de K de la célula trata de compensar el equilibrio osmótico sin lograrlo plenamente. También se pierden otros compuestos orgánicos como fosfocreatina, mioinositol y aminoácidos.

Los síntomas progresivos son digestivos con náuseas y vómitos, calambres musculares, cefaleas, letargia, ataxia, aumento de la presión intracraneana, convulsiones, coma y su no-corrección lleva a que se corra riesgo de hernia transtentorial y depresión respiratoriaAumenta el riesgo de secuelas en las hiponatremias no corregidas dentro de las primeras 48 horas.  De todas formas, en las hiponatremias crónicas, su corrección intempestiva también conlleva riesgo de desmielinización y afectación grave del tronco cerebral. O sea aparecen los síntomas agudos antes de 48 hs  de internación, fundamentalmente en los que reciben sueros hipotónicos. El tratamiento debiera ser rápido porque el riesgo de edema cerebral es mayor que el de desmielinosis pontina.  El objetivo sería aumentar la concentración de Na.  La completa corrección es innecesaria y por lo tanto es suficiente llegar hasta 125 mE/l.

PACIENTES HIPONATREMICOS CON RIESGOS PARTICULARMENTE ALTOS DE COMPLICACIONES NEUROLÓGICOS

EDEMA CEREBRAL AGUDO

Postoperatorio de mujeres en menstruación

Mujeres mayores tratadas con tiazidas

Niños

Pacientes con polidipsia siquiátrico

Pacientes hipoxémicos

SÍNDROME DE DESMIELINIZACION OSMÓTICA

Alcoholistas

Pacientes malnutridos

Pacientes hipokaliémicos

Quemados

Mujeres mayores en tratamiento con tiazidas

Cuadro 8.-  Las complicaciones de las hiponatremias cerebrales comienzan a generarse en las primeras horas.  Su corrección intempestiva luego de las 48 hs,  puede generar síndrome de desmielinización osmótica.

Las hipernatremias, son menos frecuentes y se ven acompañando a enfermedades graves,  que explican la mayoría de las muertes, fundamentalmente con hipernatremias de 160 mEq/l.  La mortalidad  gira alrededor de un 75 %.

Alteraciones del Calcio

Las anormalidades en la homeostasis del Calcio, independientemente de las manifestaciones gastrointestinales y renales, suelen tener profundos efectos neurológicos.  Su correcto nivel depende de la regulación hormonal de la PTH y la Vitamina D sobre sus efectores que son  los huesos, el intestino y el riñón.

Del Ca extracelular, el 50 % se encuentra ionizado (la forma activa); el 40 % está unido a  proteínas y es no filtrable, mientras que el 10 % forma complejos con bicarbonato, citrato, sulfato, fosfato y lactato.  Las alteraciones del nivel de Albúmina tiene poco efecto sobre el Ca iónico.  Este aumenta en caso de pH ácido, el Ca iónico se mantiene en niveles apropiadamente elevados aún ante comprobadas hipocalcemias.

Hipocalcemias

Hablamos de hipocalcemia, cuando se detectan cifras de calcio total inferiores a 8,5 mg %  y de calcio iónico inferiores a 1 ml/L.

CAUSAS COMUNES DE HIPOCALCEMIAS

Hipoparatiroidismo

Paratiroidectomía

Pseudohipoparatiroidismo

Hipomagnesemia

Enfermedades malignas

Pancreatitis Aguda

Rabdomiolisis

Shock séptico

Insuficiencia Renal Crónica

Deficiencia de vitamina D

Cuadro 9.- Las  hipocalcemias por lo general acompañan cuadros  que desembocan en compromiso de conciencia, además del compromiso de otros sistemas. 

En general, la absorción intestinal y resorción ósea no alcanza para cubrir las pérdidas renales.  Hay que distinguir a aquellas  seudohipocalcemias debidas a hipoalbuminemia, y que se aclara con la medición del Calcio ionizado.

Los síntomas de la hipocalcemia se correlacionan con la magnitud y fundamentalmente, la velocidad de instalación de la hipocalcemia. Por lo general se manifiesta a nivel neuromuscular con calambres, parestesias, tetanias, laringoespasmo y convulsiones. 

A nivel cardiovascular puede generar prolongación del QT, fibrilación ventricular y bloqueo de la conducción.

En los casos de hipoparatiroidismo por paratiroidectomia o idiopático, existe menos absorción de Ca por el intestino, con menor producción de Vitamina D, y mayor excreción de Ca en la orina.

En los casos de enfermedades malignas, como en el cáncer prostático predomina la formación osteoblástica con hipocalcemia resultante. En cambio bajo quimioterapia, la lisis tumoral, puede resultar en un aumento de fosfatos en sangre, que llevan a disminución del nivel de 1 alfa hidroxilasa renal que convierte la 25 Hidroxi-D3 en 1-25 diHidroxi-D3, con la consiguiente hipocalcemia.  La hipocalcemia se acompaña de hipomagnesemia, como ocurre en la pancreatitis, donde también ocurre la ligazón de Ca con grasa peritoneal.

El Ca iónico es en parte responsable de la actividad cardiovascular, por lo que está comprometido en muchas hipotensiones con repercusiones hemodinámicas. Y finalizando, los anticonvulsivantes, o enfermedades biliares, pueden interceptar la absorción de Vitamina D, por lo que no es infrecuente la presentación de hipocalcemias.

Así como  la hipocalcemia por sí sola no la vemos explicando comas metabólicos, pero si la vemos  integrando otras afecciones que desembocan en coma.

Hipercalcemia

Hablamos de hipercalcemia, cuando se detectan cifras de calcio total superiores a 11 mg/dl y de calcio iónico superiores a 1,3 ml/L

Los síntomas podemos agruparlos en tres ítems:

Neurológicos síntomas de depresión que llega hasta el coma.

Digestivos: constipación, náuseas, vómitos, anorexia y puede llegar a úlcera péptica.

A nivel renal, la hipercalciuria induce diabetes-insípeda nefrogénica, lo que lleva  a depleción del líquido extracelular, disminución del filtrado glomerular, lo que puede llevar a un aumento mayor de la concentración de Ca y alteraciones también del Na, K, Mg.

Pueden ser asintomáticas en un 10% de los casos; en el resto cuando el Calcio sérico es superior a 12 mg/ % aparecen síntomas variados (anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, ulcus péptico, pancreatitis), hipertensión arterial, tendencia a la intoxicación digitalica, letargo, confusión, obnubilación, coma, cansancio y debilidad muscular, así como poliuria debido quizás a un aumento del Calcio intracelular que altera la respuesta a la ADH ó bien a una alteración estructural renal con modificación en la acumulación de soluto en el intersticio medular, pudiéndose producir Insuficiencia Renal Aguda ó Crónica por nefritis insterticial, nefrocalcinosis, nefroesclerosis ó nefropatía obstructiva por nefrolitiasis. Las crisis hipercalcémicas se caracterizan por niveles de calcio mayores de 15 mg/dl; los síntomas acompañantes suelen ser: depleción de volumen, encefalopatía metabólica y síntomas gastrointestinales. También puede haber insuficiencia renal oligoanúrica, obnubilación, coma, arritmias ventriculares, y en el electrocardiograma acortamiento del QT y aplanamiento del ST - T, de la onda T y taquicardias ventriculares espontáneas, siendo la mortalidad mayor del 20%.

CAUSAS DE HIPERCALCEMIAS

 

Hiperparatiroidismo

Tirotoxicosis

Enfermedad maligna

Intoxicación con vitamina D

Diuréticos tiazídicos

Insuficiencia renal

Inmovilización

Transplante renal

Enfermedades granulomatosas

Síndrome alcalino-leche

Hipocalciuria familiar

 

Cuadro 10.- Situaciones especiales donde se puede encontrar hipercalcemias.

Los adenomas paratiroideos son muy frecuentes sobretodo en pacientes de sexo femenino.  Aumentan la absorción de Ca desde el intestino y también aumentan el nivel de 1-25 dihidroxi-vitamina D3;  por otra parte aumentan la reabsorción ósea.  Las enfermedades malignas son la segunda causa, y las mismas se ven en metástasis óseas de carcinomas, mielomas, carcinoma de celular renales;  algunos tumores segregan PTH símil como síndrome paraneoplásico.  Las tiazidas aumentan la reabsorción ósea;  la inmovilización en pacientes jóvenes, sobre todo con insuficiencia renal  Enfermedades granulomatosas como la Sarcoidosis, la Tuberculosis y la Lepra.   Puede verse también, en caso de la fase de recuperación de una rabdomiolisis, inducida por insuficiencia renal.  

Por otra parte puede desarrollarse un hiperparatiroidismo secundario,  por hiperplasia paratiroidea.

Alteraciones del Fósforo

Hipofosfatemia

Hablamos de hipofosfatemia, cuando la fosfatemia es inferior a 3 mg/%.

 La administración de glucosa, desciende los niveles de fosfato, por un mecanismo de redistribución hacia el interior de la célula, siendo esta la causa mas frecuente de hipofosfatemia en pacientes graves. También la observamos durante la  alcalosis respiratoria y cuando existen metástasis óseas. Suele ser rara por ingesta inadecuada, salvo en los muy desnutridos y en alcohólicos. También se ha observado depleción por pérdidas gastrointestinales por mala absorción ó por ingesta de quelantes,  y en grandes quemados. Las pérdidas urinarias se observan en pacientes con glucosuria, y en la ingesta importante de alcohol. También se ha detectado en disfunciones tubulares y en el hiperparatiroidismo.

CAUSAS DE HIPOFOSFATEMIA

Alcalosis Aguda

Hipermagnesemia

Fármacos (Insulina, Adrenalina)

Hipotiroidismo

Diuréticos de asa

Hipokaliemia

Esteroides

Malabsorción

Diarrea

Fístulas intestinales

Antiácidos

Administración de carbohidratos

Cuadro 11.- Entidades o situaciones en las cuales se puede encontrar hipofosfatemia.

Desde el punto de vista clínico  los síntomas, suelen ser bastante inespecíficos: una

hipofosfatemia grave menor de 1,5 mg/ml, puede afectar al transporte de oxigeno, produce debilidad muscular incluida parálisis, alteraciones neurológicas (coma) y cardiacas ( bajo gasto).

Hiperfosfatemia es cuando la fosfatemia es superior a 5 mg/dl.

Es poco frecuente en pacientes críticos. Puede deberse a un descenso en la eliminación del fósforo (Insuficiencia Renal), sobrecargas endógenas (Hipoparatiroidismo, Rabdomiolisis, lisis tumoral) ó por administración exógena. Los síntomas, se deben a la hipocalcemia acompañante y a la calcificación ectópica de los tejidos blandos ( vasos, córnea, piel, riñones etc.. )

Alteraciones vinculadas al Magnesio.

Vemos hipomagnesemia durante el tratamiento de cetoacidosis, cursando ocasionalmente con tetania.  En la descompensación hiperglicémina no cetósica, la poliuria genera déficit de Mg.

En el hiperaldosteronismo se incrementa eliminación de Mg exacerbada a nivel fecal y urinaria.   Además la expansión de volumen con el hiperaldosteronismo, contribuye a aumentar las pérdidas urinarias.  La expansión de volumen en el SIADH es artífice de hipomagnesemia como hipopotasemia.   Las catecolaminas explican un incremento de la lipólisis con ácidos grasos que se esterifican con sales cálcicas y magnésicas (este sería el mecanismo de hipomagnesemias en pacientes con estrés, sin depleción real de Mg).

Los hipertiroidismos presentan hipomagnesemia y raramente es sintomática. La   hipomagnesemia también las vemos en hipercalcemias de cualquier origen, fundamentalmente con aumento de la diuresis.  La intoxicación por vitamina D, genera atrapamiento de Mg en el hueso y en el músculo.  El vinculo con PTH es notorio, dado que la paratiroidectomía genera hipomagnesemia que se corrige con el suministro de PTH. De todas formas el tratamiento de la hipercalcemia genera también hipomagnesemia, por una desmedida avidez del hueso.

En la Porfiria intermitente aguda, asociada a SIADH, existe hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia en relación con cierto grado de hemodilución.

El alcoholismo crónica produce esteatorrea con malabsorción intestinal, mala alimentación e hipomagnesemia.  También esta aumenta con la poliuria de los alcoholistas.

Durante el delirium Tremens, con alcalosis respiratoria y aumento de insulina, genera entrada de fosfato intracelular con aumento de síntesis de ATP con la consiguiente hipomagnesemia.  Se ha relacionado la hipomagnesemia con el temblor y las convulsiones durante el episodio de delirium Tremens;  también de los episodios de hipertensión arterial en estos casos, dado el acúmulo de calcio en las células de la musculatura lisa con aumento del efecto presor de las catecolaminas (con deprivación alcohólica).

También se genera hipomagnesemia en caso de fases poliúricas de afecciones renales (Insuficiencia Renal, Desobstrucción Urinaria, fracaso renal no oligúrico, transplante renales) acompañado de hipokaliemia e hipercalciuria.

Vemos también hipomagnesemia (e hipokaliemia)  con el uso de Gentamicina;  pero también con carbenicilina, anfotericina B.

CAUSAS DE HIPOMAGNESEMIAS

Diuréticos de asa

Ingesta pobre en Mg y fluidos sin Mg

Aminoglucósidos

Digital, Anfotericina, Ciclofosforina, y Pentamidina.

Alcoholismo por abstinencia en sus primeros días

Disfunción de túbulo renal

Diarreas

Recuperación de hipotermia.

Cuadro 12.- Hipomagnesemias

CAUSAS DE HIPERMAGNESEMIA

Insuficiencia Renal Terminal

   

Aporte de Mg

Catárticos y antiácidos

 
 

Aporte excesivo de Mg en Nutrición Parenteral

 
 

Tratamiento con Sulfato de Magnesio

• Preeclampsia.

• Hipertensión.

• Vasoespasmo coronario.

• Asma.

• Intoxicación digitálica

Intoxicación por Litio

   

Ingesta de Agua en mal estado

   
     

Cuadro 13.- Las hipermagnesemias aparecen en un número limitado de circunstancias, pero durante la insuficiencia renal y la amplificación del uso de Mg, aumenta la incidencia de intoxicaciones.

Las hipermagnesemias moderadas suelen cursar sin clínica. Niveles medianos se manifiestan por síntomas digestivos, náuseas, sedación, hiporreflexia y debilidad muscular.  A partir de los 10 mEq/l aparece hipotensión, bradicardia y vasodilatación;  con más de 10 mEq/l aparecen arreflexia generalizada, coma e incluso paro respiratorio.

Valores superiores a 15 mEq/l pueden provocar hipocalcemia severa, hipotermia y, paro cardíaco en diástole. Los cambios electrocardiográficos son similares a los de la hipercalcemia, aunque en ocasiones pueden recordar a los descritos en la hiperpotasemia, con alargamiento del PR y del QS y descenso de la frecuencia del nodo sinoauricular.

Etiológicamente la insuficiencia renal crónica y aguda oligoanúrica disminuye su eliminación por vía renal. 

La espironolactona y Triamterene retienen potasio y magnesio y agravan el cuadro.  Además los pacientes con insuficiencia renal son tratados con antiácidos que pueden agravar la hipermagnesemia (preparados con hidróxido magnésico, para evitar Aluminio).

Otras causas las vemos en hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, intoxicación por litio, e ingesta de agua no potable.

Trastorno del equilibrio ácido-básico y la repercusión encefálica

No existe ningún síntoma específico de acidosis metabólica a nivel encefálico, y por lo general depende fundamentalmente de la enfermedad que lo ocasiona.

Pero los desequilibrios ácido-básicos inciden en directa relación con cambios fisiológicos que ocurren dentro del SNC, intentando mantener un adecuado flujo sanguíneo independiente de la presión de perfusión cerebral conocido como presión de autorregulación, y que corresponde a una presión que va desde 50 a 150 mm de Hg, y que es variable de acuerdo al paciente y su edad, la presencia o no de hipertensión arterial, y que se pierde ante eventos neurológicos con agravio encefálico, como es el caso de la hipoxia, la glicemia, la Pa CO2, la Pa O2 y el pH.

La Pa CO2, no solo influye en el flujo sanguíneo cerebral, si no que también controla el pH del LCR.   De todas formas es necesario el control estricto de su monitoreo. 

La consecuencia por este lado es la anoxia, en diferentes regiones que reaccionan en forma desigual; aquellas regiones ricas en glutamato, la corteza hipocampal, corteza cerebelosa (células de Purkinje), corteza parieto-occipital capas 3, 5 y 6 (flujo frontera), la médula espinal (arteria espinal anterior y la Arteria de Adamkiewicz) y por supuesto todas las zonas que tengan arterias estenosadas;  estas zonas son las de menor recuperación.

El cerebro es lo más susceptible a los cambios electrolíticos y gasométricos. Los sueros glucosados, estimulan la glicólisis anaerobia y generan acidosis metabólica.

La presencia de respiración de Kussmaul, hiperventilación por un pH plasmático ácido, puede generar náuseas, vómitos, alteraciones de conciencia y coma.

Con pH menores de 7,15 se agrega repercusión cardiovascular con hipotensión y aumenta el sufrimiento encefálico.


Alcalosis metabólica y comas.

La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno aumenta en la alcalosis, motivo por el cual la extracción de oxígeno por los tejidos periféricos está disminuida (efecto Bohr), exacerbando los efectos de la hipoxia cerebral y coronaria. Además la alcalosis provoca vasoconstricción cerebral con reducción de la perfusión cerebral. Todo esto explica las manifestaciones neurológicas: cefaleas, confusión, agitación, incluso convulsiones y coma.

La alcalosis metabólica produce una pérdida renal de  Mg y la hipocalcemia (la alcalemia induce a una reducción en la concentración plasmática de Ca ionizado) favorecen la generación de arritmias. 
La hipocalcemia, hipopotasemia  y el efecto directo de la alcalemia en la función neuromuscular se manifiestan por irritabilidad neuromuscular, calambres, espasmos, sacudidas y tetania. 

Temperatura

Después de lo gasométrico, el mayor daño ocurre con las alteraciones térmicas;  la fiebre aumenta el daño cerebral y la hipotermia genera efectos protectores sobre el SNC.  Pero hasta cierto punto, (aproximadamente 32 º C) pero hipotermias más profundas, son perjudiciales dado que estarían favoreciendo la aparición de infección.  Cuando la temperatura es mayor de 32º C, los síntomas corresponden a los habituales fisiológicos para mantener y generar calor, temblor, vasoconstricción cutánea, etc; aumento del flujo cerebral, taquicardia y polipnea.  Pero por debajo de 30 a 32 º, la actividad enzimática disminuye, y se generan los cambios habituales:  fundamentalmente coma, con disminución del gasto cardíaco, hipotensión arterial, bradipnea, posiblemente arritmias cardíacas, hipoxemia, hiperglicemia, disminución de hormonas hipofisarias, poliuria con insuficiencia renal, anemia, etc

La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de conciencia, llevando a los pacientes hasta el coma profundo, y el consumo de oxígeno tanto por el cerebro como por la médula espinal;  a partir de los 28ºC el coma suele estar siempre presente. Progresivamente a la disminución de la temperatura corporal central, se enlentece la velocidad de conducción del sistema nervioso periférico, los reflejos osteotendinosos, los cutaneoplantares y las respuestas pupilares. El Electroencefalograma comienza a disminuir su amplitud a partir de los 32 º C , llegando a ser plano en torno a los 18 º C.  La disminución del consumo de oxígeno, tiene cierto efecto protector sobre el SNC, sobretodo por encima de los 30º.

A partir de ahora nos vamos a referir a afecciones específicamente metabólicas que agregan su particularidad a lo que hemos hecho referencia hasta ahora.

Encefalopatía hepática

Es un síndrome de alteración mental que aparece en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica. En algunos casos raros puede ocurrir en ausencia de daño hepático (síndromes hiperamoniémicos), pero no vamos a referirnos a ellos ahora.

El coma hepático se presenta en casos de necrosis hepática masiva asociada con infecciones virales, fármacos, tóxicos, o con esteatosis micronodular que suele presentarse con medicamentos, como las tetraciclinas, administrados por vía intrevenosa o en el hígado graso del embarazo. Las manifestaciones clínicas son diversas y varían desde cambios sutiles de la personalidad hasta el coma profundo.

La hipertensión portal es la causa más frecuente de encefalopatía, y el cuadro puede hacerse más marcado luego que el paciente ha sido sometido a una derivación, o "shunt" portosistémico.

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Hemorragia gastrointestinal

Hiperazoemia

Trastornos del equilibrio ácido-base

Infecciones

Sedantes

Hepatitis (alcohólica o viral)

Cuadro 14.- Causas de encefalopatía hepática

Debido a la pérdida de la capacidad filtradora del hígado y a la disminución en la función de dicho órgano, se acumulan varias toxinas que pueden interaccionar entre sí y alterar la función cerebral. Entre estas substancias se incluyen el amonio, un aumento en las concentraciones de los neurotransmisores inhibidores, como el ácido gammaaminobutírico (GABA), la octopamina y la serotonina. Colateralmente se presenta un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y alteraciones del metabolismo de la energía cerebral. El diagnóstico de la encefalopatía hepática depende de la existencia de una enfermedad hepática, desde la insuficiencia hepática aguda y la toxicidad por fármacos, hasta las enfermedades crónicas, tales como la hepatopatía alcohólica o la cirrosis. En la historia clínica se hace énfasis especial en los antecedentes de enfermedades del hígado diagnosticadas con anterioridad, una historia de alcoholismo o de hepatitis.

Transfusiones de sangre previas o abuso de drogas por vía intravenosa puede sugerir una hepatitis crónica B o C. La utilización de fármacos hepatotóxicos, como la alfametildopa, la nitrofurantoina o la isoniácida, puede ser causa de una hepatopatía crónica, mientras que una dosis alta de paracetamol puede ser causante de una necrosis hepatocelular fulminante.

El cuadro clínico incluye tres elementos: cambios en el estado mental, hedor hepático y asterixis. El hedor hepático se refiere al aliento fétido del paciente. La asterixis es un temblor por sacudidas, irregular y bilateral de las manos, debido a una interrupción momentánea y brusca del tono muscular de los antebrazos.  El examen físico se centra en la búsqueda de los estigmas característicos de las enfermedades hepáticas: ictericia, telangiectasias, ginecomastia, atrofia testicular, venas distendidas en la pared abdominal (cabeza de medusa) y ascitis.

En el estadío de coma profundo suele haber pérdida del tono muscular y disminución de los reflejos tendinosos profundos.  La acumulación de amonio sanguíneo, fundamentalmente cuando hay shunt portosistémico, se asoció en forma determinante  con la presencia de encefalopatía aunque no con el grado de la misma.  También se relacionó últimamente con receptores de gamma-ácido aminobutírico-benzodiacepina; alteraciones del metabolismo cerebral, disturbio en la activación de la bomba Na/K- ATPasa;  disminución de la actividad de enzimas del ciclo de urea secundariamente a deficiencia de Zn.  También al depósito de Manganeso en los ganglios basales. La intoxicación por manganeso es similar en cuanto a fenómenos que ocurren en la encefalopatía ya sea como, rotura de la barrera hematoencefálica, cambios en los segundos mensajeros, fosforilación de las proteínas, alteración del citoesqueleto celular, regulación de volumen alterado, cambios en la sensibilidad de los receptores benzodiacepínicos y del metabolismo del glucógeno.

La gravedad y el deterioro del estado cognitivo se correlaciona con el grado de nivel de transaminasas.

La clave patogénica es la alteración de la barrera hemato-encefálica a causa del amionio y metandioles.   Las toxinas generadas en el intestino por la acción bacteriana pasan a la circulación portal y el hígado es incapaz de metabolizarlo.   El amonio es el paradigma de estas sustancias, que   atraviesa la barrera hemato-encefálica e inhibe los canales de Cl generando disfunción severa del SNC. El amoníaco además facilita la toma por el cerebro de triptofano que es un substrato para varios metabolitos neuroactivos, inclusive serotonina; disminuye además la neurotrasmisión del eje glutaminérgico causando neurodepresión.  De todas formas dada la poca relación de la amoniemia en cuanto al cuadro clínico, se prestó atención a otras sustancias como  el ácido aminobutírico (GABA), benzodiazepinas y serotonina.   No esta comprobado que ácidos grasos mercaptanos y fenoles tengan implicancia en la encefalopatía hepática.

Un metabolito del triptofano,  el Oxindol, es un metabolito creado por la acción bacteriana es capaz de producir sedación, debilidad muscular, hipotensión y finalmente coma.  Los aminoácidos aromáticos aumentados también son un hallazgo frecuente en la encefalopatía, tanto como una disminución de los de cadena ramificada.

En pacientes con encefalopatía el glutamato general disminuye, los mecanismos de recaptación están disminuidos, por lo que el resultado es una neuroexitación disminuida.

El GABA por el contrario es el neurotransmisor neuroinhibidor por excelencia, relacionado con los receptores benzodiacepínicos, el tono del GABA aumenta en la encefalopatía, las benzodiazepinas endógenas aumentan en dosajes en el líquido cefalorraquídeo, la dieta y las bacterias también jugarían un rol importante en la génesis de depresión  de estas substancias.

Grado

Nivel de conciencia

Personalidad intelecto

Signos neurológicos

Anormalidades   en EEG

0

Normal

Normal

Ninguno

Ninguna

Subclínico

Normal

Normal

Anormalidades sicométricas

Ninguna

1

Inversión del patrón de sueño

Pérdida de memoria, confusiones, excitación e irritación

Temblor, apraxia, incoordinación, deterioro en la escritura

Ondas trifásicas (5 c/s)

2

Respuestas lentas, letargia

Desorientado en tiempo, amnesia, disminución de inhibiciones, comportamiento inadecuado

Asterixis, disartria, ataxia, hiporreflexia

Ondas trifásicas (5 c/s)

3

Somnolencia, pero respuesta al estímulo; confusión

Desorientación en espacio, comportamiento agresivo

Asterixis, hiperreflexia, signo de Babinski, hipertonía muscular

Ondas trifásicas (5 c/s)

4

Coma

Ninguna

Descerebración

Ondas delta

Cuadro 15.- Graduación  de encefalopatía hepática tomada de Gitlin 

La evolutividad del cuadro clínico en una insuficiencia hepatocítica aguda o crónica, son diferentes en cuanto a su clínica, fisiopatología y tratamiento.  En los cuadros de insuficiencia hepática aguda, el deterioro clínico es rápidamente evolutivo, mientras que el edema cerebral se agrava en forma progresiva.  En cambio, en los pacientes con hepatopatía crónica, la evolución hacia el coma es más lento, y en quienes el edema cerebral es mucho menos frecuente.  En las personas mayores es considerado como un hecho importante en la incidencia el advenimiento de técnicas quirúrgicas transyugulares de shunt porto-sistémico, procedimiento que se utiliza en muchos centros como técnica estándar para hemorragias de várices esofágicas reiteradas.  Este procedimiento se complica en un 25 % con incidencia de encefalopatía hepática, hecho que ocurre más frecuentemente en mujeres mayores de 60 años y con marcada hipoalbuminemia.  Estos factores debieran ser identificados, y por lo menos el que sea reversible o prevenible, actuar en consecuencia.

En el siguiente esquema que hace referencia a causas precipitantes vemos que influyen factores hidroelectrolíticos que ya hemos hecho referencia.

PRECIPITANTE

PATOGENIA POSIBLE

Exceso de proteínas en la dieta

 

Constipación

 

Anorexia

 

Restricción de fluidos

 

Hemorragia gastrointestinal

 

Infección (incluida infección peritoneal)

Aumento en la producción de amonio

Transfusión de sangre

 

Hiperazoemia

Incremento de difusión de amonio a través de barreara sangre-cerebro

Hipokaliemia

 

Alcalosis sistémica

 

Deshidratación

 

Restricción de fluidos

 

Diuréticos

 

Paracentesis excesivas

 

Diarreas por laxantes osmóticos

Reducción de metabolismo hepático por hipoxia

Hipotensión arterial

 

Hemorragia gastrointestinal

 

Vasodilatación excesiva periférica

 

Hipoxemia

 

Anemia

 

Uso de benzodiacepinas

Activación central de receptores gamma-ácido aminobutírico-receptores de benzodiacepinas

Uso de drogas psicoactivas

Efecto depresor de otros medicamentos sobre el SNC

Shunts portosistémicas

Reducción de metabolismo hepático de productos del metabolismo

Espontáneos

 

Quirúrgicos

 

Transyugular intrahepático

 

Daño hepatocítico progresivo

Disminución de reserva hepática en su metabolismo.

Hepatoma

 

Cuadro 16.- Cuadros clínicos observados en emergencia como causa de descompensación hepatocítica.

Comas de origen Tiroideo.

Hipotiroidismo.

Son muy variadas las definiciones de coma mixedematoso.  Algunos autores requieren la presencia de hipotermia con el coma, y los que no lo tienen son excluidos.  Este es un hecho menor, y no debe anteponerse al diagnóstico de coma mixedematoso ante la presencia del resto de hechos clínicos  cuando estos son muy importantes; como hipotensión, depresión respiratoria, hiponatremia e infección.  Por otra parte se incluye en forma decisiva los resultados obtenidos en el tratamiento con Tecuatro.

La mayoría de los casos del coma del mixedema predominan en pacientes de 70 años.  Muchas veces los síntomas iniciales no son lo suficientemente claros, por lo cual se puede demorar en hacer diagnóstico.   Sin embargo una vez efectuado el diagnóstico el tratamiento de reemplazo hormonal es francamente  favorable.

El coma mixedematoso es el punto final de un hipotiroidismo no tratado.

En el transcurso del siglo XX la mortalidad comenzó siendo casi total.  A  pesar de que en los últimos años la mortalidad descendió hasta un 30 a 40 %, el diagnóstico es clínico y el tratamiento debe ser comenzado antes de obtener las mediciones hormonales. 

El 90 % de los hipotiroidismos son primarios (destrucción o enfermedad glandular).  La tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de destrucción glandular, pero debe considerarse también los tratamientos directos sobre la Tiroides (Yodo radioactivo y cirugía de ablación).

Se pierde la termorregulación, y el estado mental se altera como consecuencia de disfunción hipotalámica.  Esta condición se ve francamente en riesgo ante hipotermia, infecciones o la acción de ciertos medicamentos y drogas.  Estos últimos se matabolizan en forma más lenta, con lo cual si las dosificaciones no se ajustan adecuadamente, su acumulación se torna peligrosa.

PRECIPITANTES

Infecciones

Exposición a frío

Medicamentos y tóxicos (alcohol, sedantes, diuréticos, digitálicos, sedantes)

Hipoglicemia

Strock

Trauma o cirugía

Narcosis; hipercapnia

Cuadro 17.- Cuadros a descartar ante la presencia de un coma mixedematoso.

Clínicamente, en los extremos de la vida, su forma de presentación puede ser muy sutil.

Los síntomas y signos clásicos pueden ser los orientadores:  piel seca, hiperqueratosis, edema pretibial  (mixedema), edema periorbital, pelos quebradizos, decontracción lenta del reflejo aquíleo, bradicardia, poliserositis; y ni que hablar si está precedido  de sintomatología identificada como fatiga, intolerancia al frío, estreñimiento. Los familiares son los que en general aportan datos. Dentro de los signos neurológicos que se asocian, están la ataxia cerebelosa, neuropatías periféricas como los síndromes de túnel carpiano y parálisis de Bell.  Finalmente en pacientes con hipoglicemia e hiponatremias, pueden presentarse convulsiones.

Artralgias por empuje de gota o seudogota.  Los pacientes están disneicos como resultado de la debilidad muscular de los propios músculos respiratorios; a las alteraciones orofaríngeas del propio mixedema y de los derrames pleurales.  De esta forma se genera hipoxemia e hipercapnia que es lo habitual de encontrar;  presentan además riesgo aumentado de neumonía y atelectasia.

Se puede generar vasoconstricción por estímulo hiperadrenérgico con hipertensión diastólica y bradicardia.  Esta misma vasoconstricción motiva la presencia de extremidades frías y secas, pálidas, intolerancia al frío.  Puede acumularse hasta un litro de derrame a nivel pericárdico, aunque el taponamiento es excepcional

El ECG muestra bajo voltaje, bradicardia, QT prolongado,  ocasionalmente arritmias ventriculares entre ellas Torsade  de pointes.

Muchas veces la causa de muerte es la falla respiratoria no reconocida, con lo cual la intubación se hace necesaria.

Desde el punto de vista paraclínico, la medición de gases en sangre se hace perentorio.  Estos pacientes son anémicos y cuando se repone la volemia, se hace ostensible la disminución del hematocrito.  Los glóbulos blancos pueden estar bajos o normales aún en casos de infecciones graves.

Es común encontrar hiponatremia agravada por secreción inadecuada de hormona antidiurética.  Hipoglicemia es raro, salvo en diabéticos, en quienes la metabolización de insulina se alarga.

La dosificación de TSH y T4 libre son pruebas que no deben retardar el inicio del tratamiento, pero una TSH elevada nos habla de un hipotiroidismo primario, mientras que un TSH bajo y T4 libre bajo son característicos de un hipopituitarismo o hipotalámico;  un cortisol bajo puede apoyar un hipoadrenalismo asociado muchas veces.

Coma en el hipertiroidismo

Brain fue el primero en describir en la década del 60 la asociación entre el Hashimoto y repercusión encefálica.  En la práctica clínica se busca tres tipos de anticuerpos: anticitoplasmáticos, anti-tiroglobulina, y antimicrosomales.  El diagnóstico se realiza por el hallazgo de los anticuerpos anti-tiroideos en un cuadro compatible.  Además existe una asociación en el 23% de los casos con otras enfermedades autoinmunes, a saber: Artritis Reumatoidea, Anemia Perniciosa, Miastenia Gravis, Enfermedad de Addison, Lupus Eritematoso Sistémico y Colitis Ulcerosa, según lo reveló el estudio epidemiológico realizado en la Clínica Mayo por Becker y Ferguson.

Debemos señalar por otra parte, que el coma hipertiroideo, se enmarca muchas veces dentro de una crisis hipertiroidea, o tirotóxica.  Esta se manifiesta además con hipertermia mayor de 38º C, manifestaciones cardiovasculares (insuficiencia cardíaca con alto gasto con shock o sin shock; taquiarritmias, sinusal o fibrilación auricular), embolias arteriales, insuficiencia coronaria con o sin vasoespasmo. Y manifestaciones previas (o no) dentro de lo neurosiquiatrico como intranquilidad, agitación, delirio, psicosis, somnolencia.

No está clara la patogenia, postulando reactividad inmunológica cruzada anti neuronal, acción neurotóxica de la TRH aumentada y menos probablemente, patogenia vasculítica.

Finalmente, la presencia de anticuerpos antitiroideos en la encefalopatía  de Hashimoto, lleva a una teoría inmunológica. Estos anticuerpos coexisten con anticuerpos antineuronales, similar a lo que sucede en los síndromes paraneoplásicos.

Desde el punto de vista paraclínico, la función tiroidea se normaliza antes de ocurran las alteraciones neurológicas.  Sin embargo están los anticuerpos presentes, pilares de diagnóstico, pero tampoco existe correlación entre los mismos y el estado clínico. El anticuerpo antitiroglobulina es positivo en 60% de casos y el Microsomal en 95%; Mayor sensibilidad en la encefalopatía tiene el anticuerpo antiperoxidasa.

Es muy importante determinar si el paciente es mujer y está embarazada.  En ellas puede ser importante   la determinación de Anticuerpos que confirmen la enfermedad de Graves;  más del 95 % de los pacientes tienen positividad para anticuerpos antimicrosomales y antiperoxidasa, y cerca del 50 % tienen anticuerpos antitiroglobulina.

Hemograma, leucocitosis neutrofílica, que si muestra desviación a la izquierda, puede ser orientativo a proceso infeccioso.  Además puede observarse  hiperglicemia, hipopotasemia, aumento de azoemia y creatininemia, hipercalcemia, aumento de transminasas y bilirrubinas, aumento de CPK de causa muscular (con fracción MB normal).

En el LCR se puede hallar aumento moderado de proteinorraquia (hasta 300 mg %) y aumento de celularidad a predominio de linfocitos.

El EEG muestra un enlentecimiento de las ondas, con una rápida mejoría de los mismos con tratamiento corticoideo.

La RNM y TAC de cráneo, son de muy bajo rendimiento (sólo indicadas en caso de diagnóstico diferencial.)  La RNM de cráneo puede mostrar lesiones subcorticales bilaterales pequeñas hiperintensas en T2. 

Este cuadro, no es fácil plantearlo de inicio y por lo general es un planteo de exclusión, descartado el planteo de etiología vascular, neoplásica infecciosa;  fundamentalmente en el caso de mujeres jóvenes con cuadros con exacerbaciones y remisiones.

Comas diabéticos

Cuadro 18.- Relacionamiento del nivel de descompensación cetoacidótica y el compromiso de conciencia.

 

Cetoacidosis Leve

Cetoacidosis moderada

Cetoacidosis severa

Estado Hiperglicémico Hiperosmolar

Glicemia mg %

>250

>250

>250

>600

pH

7,25 – 7,30

7 – 7,24

< 7

>7,30

Bicarbonato mEq/L

15 to 18

10 to <15

<10

>15

Cetonuria

Positiva

Positiva

Positiva

Bajo

Cetonemia

Positiva

Positiva

Positiva

Bajo

Osmolalidad efectiva del plasma en mOsm/Kg

Variable

Variable

Variable

>320

Anion gap

>10

>12

>12

Variable

Conciencia

Alerta

Alerta/Estupor

Estupor/Coma

Estupor/Coma

         

 

 

 

 

 

 

 

 

Refriéndonos al coma cetoacidótico, físicamente se distingue el aletargamiento y la “tranquilidad” del coma, la deshidratación, el rubor facial (por fiebre o cetosis), la respiración acidótica, el abdomen aplanado, y a veces dolorido (a veces no vinculado específicamente a abdomen quirúrgico).  Los pacientes están taquicárdicos, hipotensos como producto de la gran deshidratación.

En cuanto al Na, recordamos que los líquidos del intracelular se mueven hacia el intravascular, el Na cae 1,6 meq/litro  por cada 100 mg de glicemia que aumenta arriba de 100 mg % .  De todas formas recordamos la gran depleción que puede ocurrir debido a la diuresis osmótica.  Con la corrección de la glicemia, el Na se corregirá en los valores correspondientes.  El K por lo general se mantiene normal en su valor en sangre, como consecuencia de la acidosis;  pero una vez comienza su corrección, el mismo baja, como consecuencia además de un descenso del capital potásico por diuresis osmótica.  Los pacientes con Cetoacidosis que estén en un coma típicamente tienen osmolalidades > 330 mOsm/kg H20.  Si la osmolalidad es menos que esto en un paciente comatoso, se debe buscar  otra causa del  estado neurológico.

En alcoholistas y desnutridos pueden tener hipofosfatemia y debería medirse cada 4 horas una vez detectado.

Puede haber coma cetoacidótico con glicemias poco elevadas en forma ficticia con hipertrigliceridemia.  Los cuerpos cetónicos pueden determinar una elevación ficticia de la creatinina.

La leucocitosis se eleva de acuerdo con la cetosis, pero cuando se eleva a más de 15.000 se debe poner en sospecha una infección.

De todas formas una complicación a tener en cuenta es el edema cerebral que es más frecuente en los niños, pero que en adultos se puede observar en caso de prolongación del estado de coma, hiponatremia y reposición con suero hipotónicos. 

Cuando hablamos de diagnóstico diferencial, tenemos que recordar que no toda cetoacidosis es diabética.  Por ejemplo  el coma alcohólico se distingue por la historia y por los valores de  glicemia que rara vez son mayores de 2,50 mg % e inclusive se presentan con hipoglicemia.  Si bien la acidosis del alcoholista puede ser importante rara vez el bicarbonato cae por debajo de 18 mEq/l.

En cuanto al coma hiperglicémico hiperosmolar, ocurre en personas con diabetes tipo 2, con hiperosmolaridad y casi nada de cetosis.  Este tipo de coma se enmarca en un cuadro de gran deshidratación,  con déficit neurológico focal o global.  Habitualmente estos enfermos que tienen cierta patología concomitante y donde la deshidratación es un hecho muy importante.  Por lo general la infección es el desencadenante.  Existe otra condición que en forma concomitante involucra el estado de conciencia, y que muchas veces no es primariamente identificable.   La hiperglicemia y la hiperosmolaridad conducen a diuresis osmótica con cambios osmóticos intravascular lo que genera deshidratación intracelular adicional.  La no-generación de cetosis se debería a varios factores, entre ellas la existencia de cantidades menores de insulina que no alcanzaría para la hiperglicemia pero que si alcanzaría para inhibir la cetogénesis.  Por otra parte, existiría resistencia hepática al glucagón.

Tiene una alta mortalidad que llega hasta el 20 %, y predomina en el sexo femenino y comienza a predominar a partir de la 7ª década de la vida.  Sin embargo un tercio de pacientes no tienen antecedentes de diabetes.  Por lo general, una enfermedad precedente da lugar a deshidratación progresiva; los vómitos, la postración o deterioros cognitivos general inaccesibilidad a agua.  Es así que se genera la cascada de alteraciones metabólicas con deshidratación progresiva y cambios neurológicos que se suman, al deterioro de base de estos pacientes, con presencia de somnolencia, letargo coma y a veces agregado de síntomas focales.  Clínicamente los pacientes pueden estar taquicárdicos e hipotensos como signos de deshidratación profunda; por lo general polipneicos por acidosis.  Las temperaturas rectales muy altas o bajas, orientan a sepsis.  La hipoxemia es un elemento que se suma al agravio encefálico. Estos pacientes vienen infectados por lo general, por lo cual se debe prestar atención  en piel (celulitis, abscesos).  La piel caliente y húmeda es orientativa de sepsis; puede haber foco escondido a nivel otorrinolaringológico.  Se puede asociar compromiso neuropático craneal, nistagmus; también se puede encontrar rigidez de nuca como signos de irritación meníngea o meningitis.  Otro hecho no soslayable, es la posibilidad de un hipertiroidismo concomitante que sume deshidratación taquicardia, fiebre y deshidratación.  A nivel pulmonar puede haber un foco pulmonar, y a nivel abdominal la posibilidad de pielonefritis, peritonitis y afección pelviana en caso de pacientes de sexo femenino. 

Los pacientes con un estado hiperglicémico hiperosmolar por lo general tiene una enfermedad intercurrente subyacente que puede ser difícil de diagnosticar.  Los focos más frecuentes son el urinario y el pulmonar.  Pero también hay que pensar en Infarto de Miocardio, hemorragia gastrointestinal y accidente vascular encefálico. Las medicaciones como los diuréticos, los anti H2 y los betabloqueantes inhiben la insulina;  el mal control de la nutrición parenteral total, abuso de sueros glucosados; el uso indebido de hipoglucemiantes orales y la negligencia para aportar líquidos.

Se asocian disionías (Na, K, Cl, bicarbonato, Ca, Mg y Fosfatos)  que están vinculados a la diuresis osmótica y a la disminución dilucional por la hiperglicemia (1,6 mEq/l cada 100 mg de aumento de glicemia).  El Anion-gap es positivo por aumento del ácido láctico pero mucho menos profundo que en el caso de la cetoacidosis.  Otros factores asociados en este caso como agravio encefálico se enumera la rabdomiolisis; y por otra parte coagulación intravascular diseminada (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina). 

Asocia aumento de azoemia y creatininemia que en caso de tener valores elevados previos puede haber empeoramiento, con la asociación de las alteraciones fisiopatológicos de la uremia.

TAC de cráneo para estudiar elementos focales neurológicos o en caso de prolongación del deterioro neurológico con la finalidad de descartar lesiones estructurales.   La punción lumbar   debe ser realizada ante sospecha de hemorragia meníngea o infección del SNC.

En cuanto a coma hipoglicémico, en primer lugar definimos como hipoglicemia cuando la glicemia es inferior a 50 mg %, o en su defecto cuando las cifras bajas de   glicemias den síntomas y signos inequívocos demostrables y vinculables.  Por lo general, y de acuerdo a lo que nos compete, estamos refiriéndonos a trastorno de conciencia. El nivel de glicemia en que se hace sintomática la hipoglicemia, es variable. 

Dentro de las complicaciones más importantes, se enumeran las arritmias, muerte y coma.  Y cuanto más prolongado sea la hipoglicemia  más posibilidades de secuelas existen, entre ellas, signos focales, ataxia y trastornos cognitivos.  El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento correspondiente también precoz sin importar la causa.

Por lo general, predomina en mujeres y en edad adulta. Son diabéticos conocidos que usan insulina; u otros que usan hipoglucemiantes orales (este tipo de hipoglicemia es grave y prolongada).  Dentro de la historia, es importante el antecedente de diabetes mellitus, falla renal, alcoholismo, cirrosis, cirugía reciente,  pérdida de peso,  fatiga,  somnolencia,  náusea y vómitos, y cefaleas. Busque otros síntomas que sugieran infección y sobretodo del  sistema nervioso central.  De todas formas, durante el exámen, es   habitual encontrar síntomas de estimulación del sistema nervioso autónomo como sudoración caliente, taquicardia e hipertensión arterial;  aunque también es posible que estén hipotensos e inclusive se presenten arritmias.  Es habitual, que los pacientes se presenten más con síntomas de confusión o excitación.

La  hipoglicemia puede sobrevenir de cambios en la dosis de insulina, en la medicación, en la dieta, cambios en la actividad, aunque es posible no encontrar ninguna causa identificable.  Es común en el debut de las diabetes juveniles, que se presenten episodios de hipoglucemias.  Muchas veces estos cuadros pasan desapercibidos y se resuelven en forma espontánea.

Recordamos algunos medicamentos vinculados a hipoglucemias:  Hipoglucemiantes orales, sulfonamida, fenilbutazona, dicumarínicos, salicilatos, ácido para amino benzoico, propoxifeno, haloperidol, etanol, carbamatos (insecticida) disopiramida, isoniacida, agentes citotóxicos, organofosforados, metotrexate, pentamidina, sulfonamida, antidepresivos tricíclicos, clorpromazina, quinina, floxetina, sertralina, fenfluramina, trimetroprim, 6-mercaptopurina, tiazidas, ácido etilendiaminotetraacético, clofibrato, IECA, litio.

Otras causas posibles son:  antecedentes de cirugía gastrointestinal, enfermedad hepática (cirrosis, intolerancia de la galactosa, intolerancia de la fructosa, enfermedades del almacenaje del glucógeno), insulinoma, déficit de glucagón, enfermedad de Addison, ejercicio, embarazo, glucosuria renal, insuficiencia suprarrenal,  hipopituitarismo, tumores epiteliales o de otros mesénquimas de gran tamaño, sepsis, no ingesta por largo período, fundamentalmente preanestésico; vómitos reiterados, cirugía gástrica, diarrea, alteraciones del SNC.

El diagnóstico es de sospecha clínica, y se confirma si encontramos glicemias menores de 50 mg % en hombres y menos de 45 mg % en mujeres.

Por otra parte a veces se hace necesario medir cortisol y hormonas tiroideas.

Coma urémico

El coma urémico se enmarca dentro de una de las etapas de encefalopatía urémica.  Clínicamente al inicio el cuadro es inespecífico como todas las encefalopatía metabólicas.   Sobretodo cuando recién se inicia y evoluciona rápidamente presenta manifestaciones tales como delirio florido caracterizado por agitación ruidosa, ideas delirantes y alucinaciones.  Pero evoluciona muchas veces a confusión progresiva que llega al estupor y al coma, con cambios en la respiración, con signos focales neurológicos y convulsiones.

Los pacientes con encefalopatía urémica sin tratamiento tienen acidosis e hiperpnea.  No son frecuentes los cambios pupilares, pero pueden presentarse hemiparesias y tetania.  Asterixis y mioclonias multifocales también son comunes.

De todos los comas metabólicos con acidosis, hiperpnea y bicarbonato bajo sólo la uremia es la que provoca mioclonias multifocales, tetanias y convulsiones.  Otros cuadros a diferenciar son las intoxicaciones acuosas con natremias < 120 mEq/l.

La encefalopatía hipertensiva puede coexistir y dificultarse su diferenciación ya que puede producir convulsiones, signos focales, aumento de la presión intracraneana, delirio y coma.

De todas formas, el diagnóstico diferencial más importante sigue siendo el paciente urémico que ha recibido depresores del SNC o asocian insuficiencia hepatocítica.  Dado que el coma puede ser de lenta evolución es muy importante tener en cuenta la evolución de los signos y síntomas;  anorexia, náuseas, insomnio, entre otros como síntomas precoces, para luego ir agregándose vómitos, letargo, fatigabilidad, prurito, confusión, estupor y coma.

De todas formas, es muy dificultoso atribuir a un factor sólo el responsable del inicio de la cascada fisiopatológica de la encefalopatía urémica.  Sabemos que  en encéfalo del paciente urémico está expuesto a diferentes noxas, algunas de las cuales están vinculas a los propios disturbios generados por los desequilibrios hidroelectrolíticos, ácido-básicos, hormonales,  lipídicos y del metabolismo fosfo-cálcico; a ello agregamos en distinto grado la implicacancia del aumento de la PTH que en grandes cantidades tiene impacto sobre el SNC.  Pero existen otras posibilidades que si bien no son producto de la insuficiencia renal, están y pueden ser causa de descompensación y por otra parte por sí sola explicar repercusión encefálica;  nos referimos por ejemplo a la sepsis, y a la insuficiencia hepática.

Tomamos como punto la sepsis en la insuficiencia renal, y la importancia que adquiere la síntesis de óxido nítrico en la vasodilatación renal; y que juntos a otras hormonas vasoconstrictoras como son la angiotensina II, las catecolaminas y la endotelina, generan cambios hemodinámicos que no sólo impactan a nivel renal si no que lo hace también para manifestaciones del síndrome de disfunción orgánica múltiple. La vasodilatación, es el cambio hemodinámico esencial en las lesiones en las sepsis.   Entre las consecuencias importantes está la acidosis láctica acumulativa.

Insuficiencia suprarrenal.

Comprendemos como tal, al déficit de producción de hormonas esteroideas suprarrenales que puede ser primaria, si afecta en el inicio la glándula suprarrenal y secundaria o terciaria, si la enfermedad afecta la hipófisis o el hipotálamo respectivamente;  en este caso se respeta la secreción de meneralocorticoides, que depende fundamentalmente del sistema renina-angiotensina.

 

ETIOLOGÍA DE

INSUFICIENCIA

SUPRARRENAL

DESTRUCCIÓN DE GLANDULA SUPRARRENAL

DÉFICIT DE PRODUCCIÓN HORMONAL

AFECTACIÓN DE HIPOFISIS

SUPRESIÓN DE EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-SUPRARRENAL

SIDA

Inhibidores enzimáticos (metirapona, ketoconazol, aminoglutetimida)

Tumor

Sarcoidosis.

Tuberculosis

Difenilhidantoína

Infección (meningitis)

Amiloidosis

Citomegalovirus

Opiáceos

Necrosis avascular

Histiocitosis X

Histoplasmosis

Etomidato

 

Supresión por tratamiento corticoideo hasta un año previo

Criptococosis

Rifampicina

 

Tuberculosis

Coccidiodomicosis

Arteritis

   

Meningococemia

     

Septicemia por Pseudomona

     

Hemorragia suprarrenal (coagulopatía, anticoagulante)

     

Sepsis

     

Traumatismo

     

Embarazo

     

Tumor

     

Cuadro 19.-  Etiología variada que puede asociar insuficiencia suprarrenal

Clínicamente, se describen síntomas que incluyen debilidad, pérdida de peso, anorexia, hiperpigmentación  (solo en la insuficiencia suprarrenal primaria).  Los niveles de ACTH, permiten diferenciar entre una insuficiencia suprarrenal primaria (aumento de ACTH) de la secundaria o terciaria en quienes está reducida o indetectable. La Aldosterona es casi normal si el déficit es hipofisario o selectivo de ACTH.

Son habituales los síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia y diarrea; también son habituales la deshidratación, fiebre, artralgias, mialgias y compromiso de conciencia que puede llegar al coma.

En otros casos, los síntomas son vagos, y puede asociarse con déficit de múltiples hormonas hipofisarias.

Cuando la insuficiencia suprarrenal ocurre por compromiso adrenal, se asocia hiponatremia e hiperkaliemia;  hipercalcemia, hipocloremia, hipoglicemia, acidosis metabólica, depleción de volumen extravascular, insuficiencia renal.  Por otro lado puede estar presente anemia normocítica y normocrómica, con neutropenia, linfocitosis, eosinofilia, aumento de vasopresina y angiotensina II.

La insuficiencia suprarrenal produce hipotensión arterial, sobretodo ortostática;  no hay hiperpigmentación en el caso de insuficiencia suprarrenal aguda,  secundaria o terciaria.

En los pacientes graves, es suficiente una determinación de cortisolemia antes de tratarlos. En todo paciente con crisis suprarrenal además del tratamiento de la fase aguda es necesario identificar y tratar la causa.

Finalmente  haremos referencia a la insuficiencia hipofisaria

Y nos referimos a apoplejía hipofisaria, y que es la destrucción brusca que ocurre como consecuencia de la hemorragia o el infarto del tejido hipofisario; habitualmente ocurre en caso de un tumor hipofisario no diagnosticado previamente. Su aparición puede ser aguda y dramática, con desarrollo de déficit neurológicos importantes y puede ser fatal sin la descompresión neuroquirúrgica o subaguda (días o meses). La hemorragia suele ocurrir en el 10%-15% de los adenomas pituitarios, aunque la mayoría de éstas son silentes.  El diagnóstico se confirma con TAC o RNM.

La clínica habitual es de cefalea brusca de localización retroorbitaria o frontal aunque puede también ser difusa, pérdida de agudeza visual sobre todo hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma, pudiendo a la larga producir atrofia óptica, ceguera y oftalmoplegía —parálisis de los pares craneales III y/o IV y/o VI además de alteración del sensorio desde letargia— estupor hasta coma, siendo la alteración mental severa una indicación de descompresión neuroquirúrgica urgente.

Aparte estos signos y síntomas, pueden aparecer numerosas endocrinopatías de tipo transitorio o permanente. Secundariamente produce insuficiencia adrenal que debe ser tenida en cuenta ya que de no ser tratada puede llevar a hipotensión y shock. En el Síndrome de Shehan o necrosis hipofisaria postparto, el hipopituitarismo resultante puede establecerse inmediatamente o tardíamente (después de varios días) dependiendo de la cuantía de tejido afecto a consecuencia de la hemorragia e hipovolemia postparto, donde como primer síntoma existe la imposibilidad para la lactancia; la insuficiencia adrenal, el hipotiroidismo y la amenorrea suelen ser otros de los síntomas clásicos; pudiendo presentarse además una diabetes insípida.  La insuficiencia adrenal aguda encontrada en el 2/3 de estos pacientes (por déficit de ACTH) es la alteración endocrina más amenazante para la vida. La terapia suplementaria con Corticoides debe ser instaurada en todo paciente con sospecha de apoplejía hipofisaria.  En este caso un diagnóstico rápido es esencial y la descompresión neuroquirúrgica es también esencial para preservar la visión y a menudo la vida (la muerte puede ocurrir por una combinación de factores incluida la insuficiencia adrenal aguda). Clínicamente los hechos más característicos son Cefalea, alteración de la agudeza visual, parálisis oculares, náuseas y vómitos, alteración del estado mental, meningismo, hemiparesia, fiebre.

Concluyendo, el coma metabólico en la emergencia, por lo general es multifactorial, donde una enfermedad endocrinológica o insuficiencia de un órgano mayor como el hígado, presenta sus propias particularidades.  Pero no se debe dejar de lado la posibilidad de alteraciones iónicas variadas; o mismo la conjunción de varias entidades (diabetes y tiroides).  Lo mismo que el grupo etario en el cual se manifiestan estas entidades, hace factible la concomitancia, por compromiso previo o adquirido durante la descompensación actual, de daño estructural asociado.

Recordamos  la ausencia de focalidad (a excepción del coma hipoglicémico), en este tipo de entidad.

Los accidentes cerebrovasculares del sector posterior, son los cuadros más difíciles de diferenciar.

La presencia de mioclonias y sacudidas musculares importantes, son orientativas de el coma urémico

La historia clínica, una vez más toma realce en la orientación del clínico.

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