HEPATITIS B


Dra. Mariana Cora
Asistente de Clínica Médica "B"
Dr. Alvaro Vila
Residente de Clínica Médica "B"

 

La importancia del conocimiento de los aspectos esenciales de esta enfermedad por el médico clínico radica en su alta frecuencia y en la existencia de diferentes formas evolutivas, que obligan a un adecuado seguimiento con el objetivo de establecer conductas diagnósticas y terapéuticas apropiadas.
La hepatitis B afecta a más de 350 millones de personas en el mundo y constituye la infección crónica más frecuente en los países subdesarrollados (1).
A diferencia de la hepatitis A, su curso puede ser agudo o crónico y las manifestaciones de la enfermedad abarcan un amplio espectro que incluye desde pacientes asintomáticos que evolucionan a la curación hasta aquellos que presentan una enfermedad grave, de curso progresivo y a veces mortal (2)

Características del virus

El virus de la hepatitis B (VHB) es capaz de infectar al hígado, produciendo necrosis hepatocelular e inflamación.
No es objetivo de esta revisión abordar aspectos específicos de la taxonomía y clasificación del virus, sino destacar aquellos cuyo conocimiento es importante para el manejo de la serología en la práctica médica.
La determinación de los diferentes antígenos (Ag) víricos en suero y de la respuesta inmunológica a través de los anticuerpos (Ac) permite establecer en que etapa de la infección se encuentra el paciente.

El VHB posee una doble cubierta: una envoltura externa en la que se encuentra el antígeno de superficie HBsAg, antes denominado antígeno Australia, y un núcleo central en el que se encuentra la proteína del core HBcAg.
Existe un tercer antígeno, el HBeAg, que sería derivado del core.
Cada uno de ellos determina una respuesta inmune, con producción de anticuerpos anti HBs, anti HBc y anti HBe.

Epidemiología

Es una infección de distribución universal, con regiones endémicas situadas en el norte de África, Asia, Centro América y el Norte de América del Sur.
El reservorio de la infección lo constituyen los portadores crónicos del VHB y los pacientes que estén cursando la fase virémica de la infección aguda.
El hecho de que existan áreas geográficas de prevalencia baja, intermedia o alta, refleja a su vez la prevalencia de los diferentes modos de trasmisión, determinados por factores socioeconómicos y culturales.

En los países desarrollados, donde la prevalencia de la infección es baja, predomina la enfermedad en los adultos con factores de riesgo para adquirirla: adictos a drogas i/v, pacientes en diálisis, personal de la salud, etc.
Allí la tasa de portadores crónicos es baja (<1%) y la cirrosis y el hepatocarcinoma vinculados a VHB son raros (3). La trasmisión madre-hijo es infrecuente.
En cambio, en las zonas endémicas, la enfermedad es común en niños, la mayoría de los adultos tienen serología positiva para infección pasada o actual, la tasa de portadores de HbsAg positivo es alta (>10%) (3), la trasmisión madre-hijo es elevada y las complicaciones vinculadas a la infección como la cirrosis y el hepatocarcinoma son comunes

Trasmisión

El virus está presente en líquidos corporales, semen , secreciones vaginales y también en saliva, lágrimas, sudor, leche materna, heces y orina
Sin embargo las principales vías de trasmisión son la parenteral y la sexual, no habiéndose documentado la infectividad de la orina, saliva ni otros líquidos corporales.. En estas últimas la cantidad de virus es entre 100 y 1000 veces menor que en la sangre (3)
A diferencia de la Hepatitis A, no se propaga por vía fecal-oral ni por contacto casual en el entorno laboral o familiar.

Vía parenteral, por sangre contaminada o sus productos. Es la forma más frecuente de trasmisión ya que la mayor concentración de virus se encuentra en la sangre.
Como se expuso anteriormente el riesgo de infección es máximo cuando además del HBsAg, está presente el HBeAg (la cantidad de viriones por ml es mucho mayor) (3)
Si un paciente es HBsAg (+) pero tiene anticuerpos antiHBe puede no ser infectante. El virus está presente, pero el título suele ser bajo y entonces se necesitaría un volumen de exposición mucho mayor para que ocurriera la trasmisión.
La detección de rutina en la sangre de donantes del HBsAg ha reducido la infección postransfusional por el VHB, pero la trasmisión a través de agujas compartidas por drogadictos constituye un importante problema sanitario.
También es posible la trasmisión por la administración de inyecciones con instrumentos sin esterilizar (tatuajes, acupuntura, tratamientos odontológicos).
Por lo tanto, son población de riesgo para adquirir la infección por esta vía los adictos a drogas por vía intravenosa, los pacientes en hemodiálisis, hemofílicos y el personal sanitario en contacto con sangre y hemoderivados.

La propagación no parenteral se produce a través de las relaciones sexuales.
Sería necesaria la presencia de lesión de la mucosa o la piel además del virus contenido en el semen o las secreciones vaginales.
Esta infección se trasmite por relaciones sexuales con mayor facilidad que el VIH o la hepatitis C.

Otra vía la constituye la trasmisión vertical, es decir, la trasmisión al recién nacido a partir de madres HBsAg (+), portadoras de la infección aguda o crónica.
La trasmisión ocurre en el momento del parto.
En el hijo la infección se manifiesta cercana a los 3 meses del nacimiento y casi siempre conduce a la infección crónica .

En suma: la población de mayor riesgo de adquirir la infección y a la cual deben estar dirigidas las acciones de prevención primaria son:

adictos a drogas intravenosas
población con conductas sexuales de riesgo
personal de la salud
pacientes en hemodiálisis
recién nacidos de madres HBeAg +


Patogenia de la lesión hepatocelular en las hepatitis víricas

Solo nos importa señalar aspectos puntuales que explican las diferentes posibilidades evolutivas.
La hepatitis implica, independientemente del agente etiológico, necrosis del hepatocito e infiltración linfocitaria.

La lesión celular se da principalmente por dos mecanismos (4).
1. por daño citopático directo, determinado por la replicación del virus dentro de las células, ya sea por la rápida y masiva replicación viral o por la acumulación intracelular de proteínas víricas con capacidad de interferir con vías metabólicas críticas para la célula.
2. mediada por la respuesta inmune humoral y/o celular inespecífica y específica frente a determinados antígenos víricos.
En la respuesta inmune celular inespecífica intervienen las células natural
killer, mientras que la respuesta específica está mediada por la generación
de Ac y linfocitos T, activadas por la expresión de proteínas víricas en la
superficie de la célula infectada

Los virus hepatotropos son escasamente citopáticos, y la lesión hepatocelular estaría mediada por la respuesta inmune frente a antígenos víricos expresados en la membrana del hepatocito durante la fase replicativa del virus.
De la misma forma, el curso evolutivo depende en mucho de factores inmunitarios.

En la hepatitis aguda con buena evolución la lesión difusa con importante necrosis de células individuales se resuelve con erradicación de los hepatocitos infectados, restricción de la replicación vírica y rápida regeneración hepática.
Aquí la replicación máxima del virus ocurre antes de que el daño celular sea máximo: la enfermedad representa la lisis de los hepatocitos infectados por el sistema inmunitario.

En cambio la no eliminación del HBsAg conduce a la evolución a la cronicidad, con lesión celular que tiende a localizarse en áreas periportales .
La replicación vírica puede ser de diferente magnitud, desde una hepatitis mínima a la lesión que rápidamente evoluciona a la cirrosis.
El hecho de que en biopsias hepáticas con nula o mínima necrosis celular se encuentren grandes cantidades de HBsAg y HBcAg, indicaría que el virus no es citopático y que el fracaso en la eliminación del virus es debe al fallo en una adecuada respuesta inmunitaria (3)

CLINICA

Hepatitis aguda

Es una infección autolimitada debida a infección pasajera por el VHB.
La presentación clínica es indistinguible de otras formas de hepatitis aguda, ya mencionadas en el apartado de Hepatitis A.
Cursa también por un período de incubación, fases preictérica e ictérica y convalecencia.
En la fase preictérica es más común que en otros tipos de hepatitis víricas la aparición de artralgias o artritis y exantema cutáneo en forma de urticaria o exantema máculo-papular eritimatoso fugaz (5)

Como ya fue mencionado puede presentarse con un amplio espectro de manifestaciones: desde una infección asintomática -forma más frecuente observada en un 50-70% de los casos (3)-, o una afección menor similar a cualquier otro síndrome de impregnación viral , a hepatitis colestásica con ictericia y más raramente una hepatitis fulminante y mortal.
La hepatitis colestásica es más frecuente en la Hepatitis A que en la B. Se caracteriza por un curso clínico prolongado, prurito, disminución del tiempo de protrombina y franco aumento de la fosfatasa alcalina.
El pronóstico es bueno

Tomando en cuenta el alto porcentaje de pacientes que no tienen síntomas, el hallazgo de evidencias serológicas de una hepatitis B "curada" en un paciente que desconoce que la ha padecido no debe llamar la atención.


Evolución y Complicaciones

Aproximadamente el 90 % de los pacientes evoluciona hacia la curación clínica y bioquímica, con resolución completa de la enfermedad y adquisición de inmunidad permanente.

Hepatitis fulminante: es la complicación más importante y ocurre en el 1% de los pacientes con hepatitis B aguda, constituyendo el VHB la etiología más frecuente, con el 60% (1)
Se caracteriza por el rápido deterioro de la función hepática, dentro de las ocho semanas del comienzo de los síntomas, con la aparición de encefalopatía hepática progresiva, coagulopatía, hipoalbumnemia e hipoglucemia.
Si la evolución es prolongada puede aparecer ascitis.
El desarrollo de encefalopatía manifestada por cambios de personalidad, confusión, estupor y coma, es el criterio clínico utilizado para el diagnóstico (3).
El aumento progresivo de la bilirrubina -manifestado por aumento de la ictericia-, la disminución de la albúmina y el trastorno de la crasis, reflejan la falla hepatocítica.
El elemento de peor pronóstico es el deterioro progresivo del tiempo de protrombina por disminución de la síntesis de factores de la coagulación (sobre todo V y VII) .
Los niveles de aminotransferasas pueden disminuir al empeorar el paciente y los antígenos virales van dejando de detectarse (HBsAg, HBeAg, DNA del VHB)
En esta forma evolutiva el anti-HBc de tipo IgM puede ser el único marcador de infección.
La mortalidad global supera el 85% de los casos por edema cerebral, hemorragia aguda, sepsis sobreagregada, fracaso renal o respiratorio agudo (1).
En estos casos el transplante hepático es la mejor opción terapéutica.

Necrosis hepática subaguda: empeoramiento en 1-3 meses con
encefalopatía, trastornos de la coagulación, ascitis y encefalopatía. Es de mal pronóstico.
Recidivas: se presentan en 1-3% de los pacientes. Pueden estar determinadas por asociación de infección por virus D.

Hepatitis crónica: persistencia de HBsAg por más de 6 meses luego de la
manifestación de la Hepatitis B aguda.
Se da en un 5 a 10 % de los pacientes aproximadamente.

Hepatitis B crónica

Se trata de la infección persistente por el VHB, que se acompaña en todos los casos de un grado variable de necrosis hepatocelular asociada a una respuesta inflamatoria que puede ser portal, periportal o lobulillar (6)
La cronicidad se produce en un 5 a 10% de los adultos y en el 90 % en pacientes inmunodeprimidos o en infecciones perinatales (1), y se define por la detección del AgHBs en el suero durante más de seis meses.
Esta infección persistente puede ser debida al VHB original ( AgHBe+) o deberse a formas mutantes que aparecen en el curso de la infección ( antiHBe+, AgHBe-)
El término de tiempo mayor a 6 meses es un límite arbitrario y la definición incluye una amplia gama de cuadros clínicos e histopatológicos.
En esta forma evolutiva el diagnóstico de certeza requiere el estudio histológico del hígado, que permite clasificar morfológicamente la lesión y establecer el pronóstico y el tratamiento.

En la hepatitis B crónica también la mayoría de los pacientes presentan una infección asintomática y cuando hay síntomas suelen ser leves e inespecíficos: astenia, mialgias, síntomas digestivos.
Otras veces los primeros síntomas corresponden al desarrollo de una cirrosis

Las manifestaciones extrahepáticas son más frecuentes que en la hepatitis aguda
y son secundarias a una reacción inflamatoria desencadenada por el virus de la hepatitis B . La producción de inmunocomplejos que pueden depositarse a nive