VIH SIDA
¿Qué aspectos de la enfermedad debe conocer el médico general?



VIH Y DESNUTRICIÓN

Dra. Gabriela Rodriguez


El VIH, como agente etiológico, es un factor condicionador del estado nutricional en el enfermo con SIDA asi como también en el portador asintomático.
La pérdida de peso mayor al 33 % del peso habitual y la hipoalbuminemia menor a 2,5 mg/dl son ndicadores de mal pronóstico a corto plazo.
La desnutrición proteico-calórica es una complicación común en estos pacientes, y sus causas son múltiples, entre ellas se destacan:

- Alteración en la ingesta de alimentos
- Sindrome de desgaste
- Sindrome de malabsorción

Alteración en la ingesta de alimentos

Los factores que intervienen son: patologías psiquiátrica y neurológica, alteraciones gastrointestinales como estomatitis, esofagitis, gastroduodenitis, pancreatitis, infecciones por Cándida, CMV, Criptosporidium, medicamentos.

Sindrome de desgaste

Es la pérdida de peso no intencionada de más del 10 % del peso usual de un paciente VIH positivo, durante más de 30 días, que no puede ser atribuído a otra causa.
Desde 1992 el sindrome de desgaste o consunción forma parte de las enfermedades marcadoras de estadio SIDA, se presenta en aproximadamente el 20 % de estos enfermos, en el 7 % constituye el debut de la enfermedad, y es además una de las principales causas de muerte.
La deplección del paciente con SIDA se parece más a un estado de injuria o stress que a un estado de semi-inanición. En este último se trata de mantener la economía del nitrógeno y se incrementa el uso de las grasas como fuente energética, mientras que en el de injuria se aumenta el consumo proteico.
En el sindrome de desgaste ocurren cambios metabólicos que incluyen: aumento del gasto de energía, deplección de proteínas inducida por mediadores humorales como citoquinas (FNT, IL 1, IL 6, e interferón alfa), aumento de los ciclos inútiles de glucosa, lípidos y proteínas, lo que redunda en una ineficiente utilización energética y pérdida de la masa celular.
Si el paciente sufre infecciones secundarias presenta un aumento del gasto de energía en reposo (GER), mayor deplección proteica y alteraciones inmunitarias que lo llevan a una reducción de la ingesta de alimentos, adinamia, fatigabilidad y debilitamiento progresivos.

Sindrome de malabsorción

El VIH altera la inmunidad de la mucosa gastrointestinal caracterizada por disminución de las células T y cambios morfológicos del intestino, en cuya lámina propia se ha encontrado RNA viral. Las biopsias muestran atrofia vellocitaria, defectos de la maduración de los enterocitos, daño epitelial e inflamación crónica del intestino delgado; en el recto se puede observar necrosis epitelial en las criptas e inclusiones intranucleares que podrían corresponder al CMV. En 85 % de los pacientes con SIDA se ha encontrado esteatorrea, hipoactividad de la lactasa e hipoclorhidria.
Los patógenos que causan infección del tracto digestivo incluyen: Cryptosporidium, Isospora belli, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis y CMV; otras lesiones a nivel rectoanal son producidas por el Herpes simplex, linfomas, y sarcoma de Kaposi.
Algunos fármacos usados frecuentemente en estos enfermos interfieren en la absorción de nutrientes, y otros producen cambios del estado mental, anorexia, vómitos, diarrea, hipoglicemia, anemia, leucopenia, y disionías.

Consumo energético

Los pacientes infectados por el VIH presentan un aumento del 8 % en el GER, medido por calorimetría indirecta, comparado con controles sanos, lo cual juega un rol adicional en la pérdida de peso.
Un estado hipercatabólico es característico del sindrome de desgaste del SIDA, a diferencia del hipometabolismo compensatorio que se presenta en los estados de inanición y desnutrición de personas seronegativas.

Sistema inmune y desnutrición
Enfermedades como la Candidiasis, Neumocistosis, Herpes Zoster, Sarcoma de Kaposi y otras, fueron inicialmente observadas en enfermos desnutridos severos, no VIH positivos.
La desnutrición produce disfunción inmunitaria favoreciendo la aparición de infecciones oportunistas y la progresión de la enfermedad. Se afecta entonces la respuesta inmune en todos sus niveles; en la inmunidad inespecífica se evidencia un descenso de la quimiotaxis, fagocitosis y opsonización de los PMN, también una disminución de las proteínas y del complemento, todo lo cual genera un déficit en la actividad bactericida; en la inmunidad celular se produce un daño caracterizado por linfopenia, reducción del tamaño de las células T, e involución tímica, y a nivel humoral disminuye el grado de diferenciación de los linfocitos B y la producción de anticuerpos.
En el paciente VIH positivo desnutrido que cursa una infección, se incrementan los niveles de interleuquina G y de proteína C reactiva, lo que conduce a una reacción inflamatoria activa, y disminuyen los valores de vitaminas antioxidantes A, C y E, el selenio y zinc, como otros factores contribuyentes de la inmunodeficiencia.

Intervención nutricional
La malnutrición constituye un claro indicador de mal pronóstico en los enfermos VIH positivos, y uno de los que se puede prevenir y tratar. Todo paciente VIH positivo requiere de una evaluación temprana y periódica de su estado nutricional, antes de la aparición de síntomas y signos.
Esta intervención debe formar parte activa dentro de la terapéutica, tanto en el paciente hospitalario como en el ambulatorio. Junto con las recomendaciones dietéticas podrían usarse suplementos, fármacos antianorexígenos y anabolizantes, nutrición enteral e incluso parenteral de ser necesario.
Para alcanzar estos objetivos es necesario un enfoque interdisciplinario, y el apoyo de la familia.

Caso clínico CM. 72 años, jubilado de la construcción, fumador intenso. Ingresa al hospital para estudio , por repercusión del estado general. Se descartan enfermedad neoplasica pleuropulomonar y digestiva. El paciente era promiscuo sexual, por lo que se solicitó VIH que fue positivo.

Nos enfrentamos en este caso a un sindrome de consunción que se da en un paciente añoso en el que se pensó en primer lugar en una enfermedad neoplásica, que por el screening inicial no se halló y que al tener conductas de riesgo se le investigó VIH que resultó positivo. El sindrome de desgaste fue en este caso el debut de la enfermedad.

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Reproducido del CD del VII Curso de Actualización en Medicina - Clínica Médica B - Prof. Dr Carlos Salveraglio