VIH SIDA
¿Qué aspectos de la enfermedad debe conocer el médico general?



MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS DE LA INFECCION POR VIH

Dra. Eva Eugui


Las manifestaciones neurológicas son frecuentes el VIH SIDA , aproximadamente un 30% de pacientes tienen afectación neurológica como primera manifestación de la infección por VIH, pero se ha comprobado compromiso neurológico hasta en 70-80% de las necropsias. Se reconoce como causa de muerte en 11%.

El sistema nervioso puede afectarse en cualquier etapa del curso evolutivo y en cualquier sector del neuroeje. Las manifestaciones son sumamente proteiformes.

El compromiso de este sistema puede ser por:
- acción directa del VIH: encefalopatía, neuropatía periférica y miopatías
- infecciones o neoplasias oportunistas
- trastornos autoinmunitarios
- fenómenos vasculares, metabólicos o siquiátricos
- toxicidad de los medicamentos durante el tratamiento.

Podemos clasificar las manifestaciones neurológicas en:
- tempranas y tardías de acuerdo a la etapa de presentación
- difusa y focal según la extensión del compromiso
- periférica.

ENCEFALOPATIA GENERALIZADA O DIFUSA

* Encefalopatía por VIH
* Meningitis por Cryptococcus
* Meningitis por Mycobacterium. tuberculosis
* Meningitis por micobacterias no tuberculosas
* Meningitis por VIH
* Neurosifilis
* Encefalitis por herpes simple
* Encefalitis por citomegalovirus
* Encefalopatía metabólica

MENINGITIS POR CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS

El criptococcus es el agente etiológico más frecuente en la meningitis de los pacientes con VIH. Es el cuarto patógeno oportunista a nivel sistémico en el SIDA, luego de Pneumocystis carinii, citomegalovirus y micobacterias y el segundo en el SNC. Es la primera complicación indicadora de SIDA en el 6% de los pacientes infectados por el VIH. La infección se manifiesta cuando el recuento de linfocitos T CD4 es menor de 100.
La forma de presentación es subaguda, con cefaleas, nauseas, vómitos, fiebre, repercusión general y en etapas avanzadas obnubilación y coma. A veces se puede presentar con crisis convulsivas. Menos del 30% se manifiestan como sindrome meníngeo. Si existen manifestaciones focales se deberá descartar criptococoma.
El diagnóstico se basa en:
-estudio del LCR donde el citoquímico evidencia glucosa y proteinas normales con linfocitos escasos siendo el patrón oro la evidencia de levaduras capsuladas (80 %) con tinción de tinta china.
-TAC con doble contraste que evidencia la existencia de criptococomas.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con TBC, listeria, toxoplasmosis encefálica, encefalitis virales, linfoma primario del SNC y otros tumores.
El tratamiento se realiza en base fundamentalmente a anfotericina B, controlando toxicidad renal, hematológica (trombocitopenia) e hipopotasemia.
Existe una alta frecuencia de recaídas 50 a 90%, por lo general fatales, por cual se debe realizar profilaxis secundaria de por vida con fluconazol 200mg por día.
El pronóstico es malo, sobre todo cuando presentan depresión de conciencia e hidrocefalia.

MENINGITIS POR VIH

La meningitis por VIH o meningitis aséptica ocurre desde el inicio de la infección sistémica y en 25% de los pacientes se manifiesta durante la seroconversión.
Es de instalación aguda precedida o acompañada de síndrome poliadenomegálico, con cefalea moderada, escasa participación meníngea y a veces con participación de nervios craneales VI, VII y VIII.
La punción lumbar (PL) evidencia: aumento de la presión, discreta pleocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia, con glucosa normal.
Evoluciona en general en forma benigna aunque persiste durante toda la enfermedad con algunas exacerbaciones.

NEUROSIFILIS

El compromiso meníngeo por sífilis debe sospecharse en todos los pacientes seropositivos, que presentan compromiso neurológico y serología positiva para sífilis aunque tengan VDRL negativo en LCR.
La Neurosifilis puede causar meningitis, infarto cerebral, neuritis óptica, polirradiculopatía, mielitis transversa, entre otras.

OTRAS CAUSAS DE MENINGITIS

Tuberculosis
La tuberculosis como causa de meningitis debe tenerse siempre presente, el LCR evidencia glucosa baja y proteínas elevadas, celularidad moderada. Es frecuente que no haya manifestaciones pulmonares que sugieran la TBC.

Bacterias encapsuladas
Otros agentes etiológicos de meningitis bacteriana son neumococo, haemophilus y micobacterias no tuberculosas.

Herpes virus
La encefalitis por herpes virus, se manifiesta por una afectación multifocal de la sustancia blanca, vasculitis cerebral o mielopatía.

CMV
Un 30% de los pacientes con infección sistémica por CMV, presentan encefalitis. Es pausisintomática y se puede manifestar por depresión del estado de conciencia, crisis convulsivas o radiculomielitis. La RNM puede evidenciar ependimitis ventricular. El diagnóstico se confirma por biopsia, aislamiento del virus o serológia.

Tripanosoma cruzi
En nuestro país han sido descriptos pocos casos de meningoencefalatis chagásica.
La forma puede ser difusa o pseudotumoral. El curso clínico es subagudo.
En zonas endémicas debe tenerse en cuenta como otro patógeno oportunista.

COMPLEJO DEMENCIA-SIDA

El sindrome clínico-neurológico producido por la infección cerebral por el VIH ha sido denominado de distintas formas. En 1990 la OMS propuso la denominación "complejo cognitivo-motor asociado al VIH" Lo que caracteriza el cuadro clínico-neurológico psiquiátrico es un déficit cognitivo progresivo. La OMS determinó una incidencia aproximada del 70% en un estudio multicéntrico en 6 hospitales especializados de Tailandia, Africa, Alemania y EEUU. Esta tasa de incidencia ha disminuido con el tratamiento con zidovudina.

Clinica
El diagnóstico se basa en tres elementos fundamentales:
1) Evidencias de infecciones por VIH-1
2) Signos de déficit neurológico adquirido
3) Exclusión de otras causas de compromiso neurosiquiátrico.

El inmunocompromiso severo es la regla en estos pacientes con recuentos de linfocitos T CD4 menor de 200 y con diagnóstico de SIDA. Un pequeño porcentaje de enfermos afectados tiene CD4 mayor de 400 y en ellos el cuadro demencial es la primera manifestación de la enfermedad.
Los síntomas son pérdida de la memoria, dificultades en la atención y concentración y dificultad para la lectura, lentitud en las respuestas verbales, alteraciones motoras, lentitud, hiperreflexia, hipertonía, dificultad en la marcha con ataxia.
Modificaciones conductuales. apatía, pérdida de la espontaneidad, cambios en la personalidad, comportamientos atípicos y tendencia al abandono, que son graduales llevándolos a un estado de dependencia con paraparesia, incontinencia urinaria y fecal, como consecuencia del compromiso de la médula espinal (mielopatía vacuolar asociada al VIH-1)

Evolución
Muy variable. En general tienen rápida progresividad y el promedio de sobrevida desde el diagnóstico a la muerte es de 5-6 meses (1). La causa de muerte es la neumonía aspirativa y el estado de caquexia o consunción.
En cuanto a la severidad del cuadro demencial varía de un paciente a otro. Dado que el sindrome demencial puede presentarse en cualquier momento de la evolución se aconseja practicar una evaluación neuropsicológica temprana.
Podemos estadificar el complejo demencial tomando en cuenta trastornos cognitivos, síntomas motores y trastornos de la conducta desde estadio cero o normal a 4 ó final, de acuerdo a la gravedad de los síntomas. En el estadio o fase 1 el déficit cognitivo es leve y es indicación para el inicio de la terapéutica antirretroviral. En las etapas 3 y 4 está constituida una demencia subcortical completa, con paraparesia, mutismo e incontinencia. Respecto al diagnóstico debemos puntualizar que no hay actualmente ningún examen de certeza, siendo fundamental excluir las infecciones oportunistas y los tumores.
La TAC evidencia dilatación del sistema ventricular y atrofia en general. La RNM es más sensible para detectar lesiones de la sustancia blanca, revela áreas bilaterales de intensidad aumentada en T2. En general se ven tres patrones de anomalías:
-compromiso difuso de grandes áreas
-compromiso localizado en "parches"
-lesiones puntiformes focales, menores de 1 cm de diámetro.

ENCEFALOPATIA FOCAL

TOXOPLASMOSIS ENCEFALICA
LINFOMA PRIMARIO
CRIPTOCOCOMA
TUBERCULOMA
NOCARDIA
ENFERMEDAD CEREBRAVASCULAR
VASCULITIS

El diagnóstico diferencial ante un cuadro neurológico focal debe incluir en primer lugar toxoplasma gondii, que es la primera causa de infección oportunista del SNC en pacientes con SIDA (5-10%), en segundo lugar el linfoma primario, bacterias o nocardia, leucoencefalopatía multifocal progresiva, accidentes cerebrovasculares, vasculitis, etc.

TOXOPLASMOSIS ENCEFALICA
La infección por toxoplasma Gondii es una zoonosis producida por un protozoario, que en seres humanos produce la enfermedad en forma aguda, crónica, sintomática o asintomática, congénita o adquirida, tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos.
Epidemiología: En nuestro país un 50% de la población está infectada.
La transmisión es por vía oral o congénita.
En los pacientes VIH positivos en etapa SIDA con CD 4 menores de 150, se produce encefalitis por reactivación de infección crónica. También se ve afectación ocular o pulmonar. La encefalitis por toxoplasma es la causa más frecuente de proceso expansivo intracraneano en estadio SIDA. Los más frecuentes son los abcesos encefálicos.
La TAC evidencia imágenes características hipodensas con área central, rodeadas de infiltrado perilesional que luego del contraste adquieren un refuerzo anular con efecto de masa. La afectación en general es multifocal. Puede verse zona de edema, vasculitis, hemorragia e infarto. La topografía más habitual en la encefalitis son los ganglios basales, los abcsesos en cerebelo, tronco encefálico y menos frecuentemente en médula espinal.
La RNM está indicada sólo si las imágenes de TAC dejan dudas.
En el SIDA la afectación predominante por toxoplasmosis es la encefálica que en general se presenta en forma subaguda, focal o difusa, con compromiso del estado de conciencia, signos meníngeos y trastornos siquiátricos.
En la mayoría de los pacientes se manifiesta como disfunción generalizada (encefalitis) que en pocos días se focaliza (50%), acompañada de fiebre (10 a 74%) y cefalea en alrededor del 50% de los pacientes.
El estudio citoquímico del líquido cefalo-raquídeo es inespecífico.

Tratamiento.
Se realiza sólo cuando tienen manifestaciones clínicas, o cuando permanecen asintomáticos pero presentan títulos de IgM elevados. Las drogas indicadas son pirimetamina y sulfadiazina.

Profilaxis-
Es de fundamental importancia en inmunodeprimidos y consiste básicamente en:
- consumir carne bien cocida
- correcto lavado de alimentos
- evitar contacto con emuntorios de gatos
- lavado de manos
- screnning serológico en embarazadas
- CD4 menor de 200 profilaxis primaria con trimetroprin-sulfametoxazol, a la misma dosis que para Pn. Carinii
- en los pacientes que ya tuvieron enfermedad por toxoplasma se agrega además ácido folínico.

LINFOMA PRIMARIO DEL SNC

Es la segunda causa de lesión focal en pacientes infectados por VIH, se da en 5% de los pacientes con SIDA. Se origina en los linfocitos B y se manifiesta por disfunción neurológica focal inespecífica .
La imagenología evidencia una o dos lesiones densas, localizadas en la sustancia blanca, con refuerzo irregular o escaso con el medio de contraste.
El diagnóstico definitivo requiere biopsia cerebral, luego de tratamiento antitoxoplasma.
El tratamiento convencional consiste en radioterapia, metrotexate intratecal.
La sobrevida no va más allá de los 11 meses.

TUBERCULOSIS CEREBRAL
La afectación por M.Tuberculosis es poco frecuente, la sospecha se basa en: enfermedad TBC en otro sitio. Puede manifestarse como disfunción focal progresiva, con o sin afectación meníngea. La TAC evidencia lesión focal con refuerzo homogéneo , el diagnóstico definitivo es microbiológico.

MIELOPATIA VACUOLAR

La mielopatía vacuolar es un hallazgo frecuente de los exámenes neuropatológicos. La anatomía patológica evidencia vacuolización simétrica a nivel de la sustancia blanca de los cordones espinales.
La severidad de las lesiones se correlaciona con los síntomas y signos del compromiso de los cordones medulares (ataxia y paraparesia espástica) y con el grado de encefalopatía.
Clinicamente se caracteriza por paraparesia espástica lentamente progresiva, sin nivel sensitivo definido, ataxia y trastornos esfinterianos. la pérdida de la sensiblidad es de tipo cordonal posterior con alteraciones de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria.
El trastorno suele coexistir con la demencia por lo que resulta difícil establecer clinicamente si las manifestaciones son por compromisio medular o encefálico. La respuesta al tratamiento antirretroviral es en general pobre.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Un 15 a 40% de los seropositivos tienen manifestaciones neuromusculares y casi el 100% evidencian neuropatía periférica en las autopsias.
La alteración puede afectar a todas las estructuras periféricas, desde el asta anterior de la médula hasta el músculo esquelético.
La forma de presentación como en todas las neuropatías incluyen:

-polineuropatía
-mononeuropatía
-mononeuritis múltiple
-neuritis
-radiculopatía
La más frecuente es la forma polineuropática desmielinizante inflamatoria aguda y las mononeuropatías de pares craneanos, sobre todo parálisis periféricas. La polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, puede ser expresión de seroconversión. La clínica es indistinguible del Guillain-Barré.
Algunos pacientes seropositivos pueden presentar neuropatía periférica subclínica con arreflexia y disminución de la sensibilidad al dolor, y tienen alto riesgo de desarrollar formas sintomáticas cuando reciben drogas neurotóxicas.

Casos clínicos

1) R.C sexo masculino adicto a drogas intravenosas, portador de VIH en etapa SIDA procedente de San Pablo

Ingresa por deterioro cognitivo, alteraciones en la marcha y "conductas inadecuadas"
Recibió tratamiento antirretroviral, que suspendió más de dos años antes de este ingreso.
Los exámenes de rutina fueron normales
La TAC de cráneo evidenció atrofia encefálica marcada e hidrocefalia.
El LCR no mostró alteraciones. Se realizó PL con criterio de disminuir la presión intracraneana, con mejoría parcial de los trastornos de la marcha, no así el deterioro cognitivo que constituía una demencia, que se vinculó al VIH, en este caso en etapa SIDA.

2) JP, sexo masculino, 29 años, adicto a drogas intravenosas, con diagnóstico de VIH en etapa SIDA, con recuento de CD4 de 80 un año antes, tratamiento antirretroviral discontinuado por recaída en drogadicción y mala continencia familiar. Ingresa por afasia mixta y déficit motor de hemicuerpo derecho de instalación brusca, desproporcionado. La TAC evidenció zona de hipodensidad inhomegénea costicosubcortical derecha, lesiones gangliobasales contralaterales. El LCR fue inespecífico. El cuadro neurológico mejora espontáneamente con retroceso parcial de déficit motor y mejoría de afasia manteniendo afasia de expresión. Se realizó tratamiento empírico para toxoplasmosis encefálica, sin respuesta clínica. Por técnica de PCR se detectó CMV en LCR y se realizó ganciclovir por vía parenteral por el CMV no evidenciándose mejoría posterior al tratamiento.

Reproducido del CD del VII Curso de Actualización en Medicina - Clínica Médica B - Prof. Dr Carlos Salveraglio