VIH SIDA
¿Qué aspectos de la enfermedad debe conocer el médico general?



INFECCIONES RESPIRATORIAS MÁS FRECUENTES EN LA INFECCION POR VIH

Dra. Natalia Gigena


La enfermedad pulmonar es una de las causa más importantes de morbimortalidad en el paciente con VIH-SIDA y el 65% de los padecimientos que definen la enfermedad son infecciones oportunistas pulmonares.

La variedad de enfermedades pulmonares es muy amplia como lo muestra la tabla adjunta y depende del gradode inmunosupresión, del tipo de exposición ambiental y de factores del huésped.

Nos vamos a referir sólo a las infecciones respiratorias y dentro de éstas a las más frecuentes.


Infecciones

Bacterias
Streptococco pneumoniae
Streptococco grupo A
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus

Enterobacterias
Legionella
Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae ciones

Micobacterias
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium
Mycobacterium kansasii

Hongos
Pneumocistii carinii
Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans
Coccidiodis imitis
Blastomyces dermatides
Candida albicans

Protozoarios
Toxoplasma GondiiCryptosporiduim sp
Microsporidia

 

Virus
Citomegalovirus
Hrpes simple
Eipstein Barr
Adenovirus
Sincicial respiratorio

 

Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no hodgkin
Carcinoma broncógeno


Procesos idiopáticos
Neumonia intersticial lnfoide
Neumonia intersticial inespecífica
Linfocitosis por CD8 difusa e infiltrativa

 

NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

Es la manifestación inicial de SIDA en más del 65% de los pacientes y ocurre en el 85% de los mismos en alguna etapa de la enfermedad, a pesar del uso de quimioprofilaxis primaria y secundaria. Pneumocistis carinii se considera actualmente un ascomiceto de habitat desconocido que al parecer se trasmite por vía aérea. La infección se adquiere en la infancia.
En el paciente HIV positivo, existe reactivación o imposibilidad de eliminar los microorganismo inhalados. Actualmente se ha postulado la posibilidad de la reinfección.

Clinica
Produce fiebre, tos no productiva, repercusión general, disnea progresiva y en algunos casos insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva.

Paraclínica
De los exámenes paraclínicos destacamos en primer lugar la radiografía de tórax que evidencia un infiltrado insterticial bilateral en la mayoría de los casos. En un 20% puede aparecer un patrón radiológico atípico con consolidación lobar, o bien afección localizada de lóbulos superiores que semeja la tuberculosis, o consolidación unilateral, nódulos y linfadenopatía mediastinal.
La LDH mayor a 450 también es útil también para el diagnóstico y asociado a la clínica y la Rx Tx compatible, es altamente sugestivo de esta infección.
La GASOMETRIA muestra habitualmente una PaO2 disminuida para la edad del paciente, lo que a su vez es un elemento de mal pronóstico.
El diagnóstico se realiza a partir de secreciones de la vía aérea tomadas por esputo inducido, fibrobroncoscopía con lavado por tinción de Gomori-Giemsa, inmunoflourescencia directa e indirectas, y técnica de PCR. Si fueran negativos se puede realizar biopsia transbrónquica o biopsia de cualquier órgano en los casos de infección sistémica.

Tratamiento
Frente a un cuadro clínico que sugiera la infección y aún sin confirmación microbiológica se debe iniciar tratamiento empírico, con Trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX) 20 a 100 mg/kg/día en 4 dosis durante 3 semanas, asociado a ácido folínico. En el caso de PaO2 menor a 70 mmHg se debe agregar corticoides. Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis primaria se realiza en base TMP-SMX en aquellos pacientes con CD4 menor a 200, o antecedentes de candidiasis orofaríngea, o de enfermedad marcadora de SIDA, o fiebre de origen desconocido. La quimioprofilaxis secundaria se realiza también con igual droga en pacientes que ya tuvieron la infección.

TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis pulmonar (TBC) en el paciente VIH positivo adquiere gran importancia dado que:
a) puede ser evitada y curada.
b) se transmite a la totalidad de la población.
c) acelera el curso de la infección viral por HIV.
d) es prevalente en ciertos grupos de HIV.
Los pacientes VIH positivos tienen mayor riesgo de evolución hacia la enfermedad tuberculosa que los inmunocompetentes.

En la población de infectados por VIH, la enfermedad tuberculosa se relaciona con:
1) la prevalencia de la infección tuberculosa en la región
2) el grado de exposición que tenga el paciente infectado
3) el nivel de deterioro inmunitario
4) la quimioprofilaxis
El riesgo de un paciente con VIH de desarrollar enfermedad tuberculosa aparece cuando la inmunidad está moderadamente deprimida con linfocitos T CD4 menor de 500.
En los pacientes con CD4 entre 500 y 300, la clínica y radiología son similares al paciente inmunocompetente, con lesiones a nivel de la placa de tórax localizadas en lóbulos superiores con tendencia a la cavitación y poca frecuencia de lesiones extrapulmonares. En general el PPD es positivo. El cuadro es debido a una reactivación y la enfermedad es confinada al pulmón en un 75% a 100% de los casos.
En los pacientes con CD4 menor de 200, en general se observan formas pulmonares diseminadas y extrapulmonares. En la Rx de Tx se ven imágenes atípicas, infiltrados difusos, adenomegalias hiliares y mediastinales, no hay tendencia a la cavitación, puede existir derrame pleural. Las baciloscopías y el PPD son negativos, y el lavado bronquiolo-alveolar en general también es negativo.
Estos hechos llevan a que se demore en realizar el diagnóstico positivo, con lo cual se retarda el inicio del tratamiento, empeora el pronóstico y aumento la transmisión. El mecanismo tisiogénico es la reinfección o la reactivación. SI se sospecha TBC, aún sin confirmación y excluyendo otras etiologías se debe realizar tratamiento empírico.

Diagnóstico
Se debe sospechar en todas las personas VIH positivas que presenten manifestaciones pleuropulmonares.
Se deben tomar muestras para baciloscopías de la expectoración si es posible y por fibrobroncoscopía con lavado, cepillado y biopsia.
Se debe realizar PPD que como dijimos cuando la población de CD4 baja es negativo.
También se deben realizar hemocultivos para micobacterias y mielocultivos.
Debido a que la infección es diseminada es aconsejable tomar muestras biópsicas de médula ósea, hígado y ganglios linfáticos.
Por lo tanto e n las fases avanzadas de la enfermedad debe ser estudiado todo material, ya sea secreción, humor o tejido, en busca del bacilo.

Tratamiento
Se realiza en dos fases, la primera de dos meses de duración con tri o tetraterapia, la segunda de siete meses con biterapia, en nuestro país de acuerdo a las pautas vigentes de la CHOLA

Quimioprofilaxis
De acuerdo a lo pautado por la CHOLA todos los portadores de VIH deben recibir tratamiento profiláctico, habiéndose descartado previamente enfermedad tuberculosa en curso.

NEUMONIA BACTERIANA EN EL PACIENTE VIH

Ocurre con mayor frecuencia que en la población general.
En pacientes con CD4 de 500 se plantean iguales gérmenes que en los pacientes inmunocompetentes. Las manifestaciones clínicas al inicio pueden confundirse con la clínica del NPC, pero la corta duración y los datos como dolor torácico , leucocitosis o derrame pleural sugieren un proceso bacteriano.
En la Rx Tx se ve un foco de condensación ,o un foco atípico.
El diagnostico positivo es clínico, radiológico y microbiológico.
En los pacientes VIH positivos hay alta frecuencia de complicaciones que incluyen cavitación , absceso, empiema y muerte. La bacteriemia en el paciente con neumonía a neumococo es más frecuente que en pacientes sin infección por HIV.
El tratamiento es igual que en los pacientes inmunocompetentes. A todos los pacientes VIH positivos al momento del diagnostico se debería administrar vacuna antineumocócica.

1) DS, sexo masculino, 41 años, homosexual

Ingresa por tos y expectoración mucopurulenta de 15 días de evolución, acompañada de fiebre de hasta 40ºC y chuchos. Al examen se destaca herpes labial, muguet bucal, Sindrome de condensación a bronquio permeable en tercio medio e inferior de hemitórax izquierdo.
La Rx Tx muestra opacidad inhomogénea de lóbulo inferior izquierdo. Los hemocultivos y el estudio bacteriológico de expectoración fueron negativos. De los exámenes de ingreso destacamos: Leucocitos 3700, con linfocitos 700 Gasometría normal. VES 90mm Urea 1,48 Creatinina 3,40 Tiempo de protrombina 40 % En suma neumonia comunitaria grave, en paciente con elementos sugestivos de VIH. Se trata con ceftriazona 2 gr. día durante 15 días, con buena evolución inicial El VIH fue positivo.
En la evolución reinstala fiebre y nuevos estudios radiológicos evidencian proceso cavitado apical del lóbulo inferior derecho.

Este es un ejemplo de una neumonia inespecífica, probablemente neumocóccica aunque los estudios acteriológicos no lo confirmaron, con mala evolución a pesar el tratamiento instituido, presentando una complicación dada por la cavitación pulmonar, en un paciente con factores de riesgo, en el que se hizo diagnóstico de VIH SIDA en esta primera internación.

2) JD, 39 años, VIH conocido desde hace 9 años sin controles posteriores ni tratamiento.

Ingresa por tos, disnea y fiebre de 15 días de evolución. Al examen se destaca repercusión del estado general, leucoplaquia vellosa, polipnea de reposo, sin foco clínico al examen pleuropulmonar. La radiografía de tórax muestra un infiltrado intersticial difuso y la gasometría una hipoxemia . Se inicia, con el planteo de neumonia por Pn. Carinii, tratamiento empírico con Trimetropin sulfametoxasol , asociado a corticoides y ácido folínico, con excelente respuesta clínica.

En este caso existían elementos clínicos y radiológicos orientadores de neumonia por Pn. Carinii con criterios de gravedad dados por la insuficiencia respiratoria, lo que determinó se realizara un tratamiento empírico , confirmándose el planteo por la respuesta favorable al mismo

 

Reproducido del CD del VII Curso de Actualización en Medicina - Clínica Médica B - Prof. Dr Carlos Salveraglio