VIH SIDA ¿Qué aspectos de la enfermedad debe conocer el médico general?



 

COMPROMISO GASTROINTESTINAL EN EL PACIENTE HIV

Dra. Irene Retamoso


El aparato digestivo es uno de los sistemas más frecuentemente comprometidos en la enfermedad por HIV, y prácticamente la totalidad de los enfermos la padecen en algún momento de su evolución. En una serie de autopsias realizadas a pacientes con SIDA, el 82 % presentaban lesión del aparato digestivo, con más de un sitio afectado el 38 %.
Ya en la consulta inicial un 35 % de los pacientes padecen síntomas digestivos, siendo los más frecuentes la anorexia, la diarrea y los trastornos de la deglución.
La afectación ocurre en todos los sectores del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, siendo los patógenos oportunistas los principales responsables, así como también tienen incidencia las infecciones no oportunistas, la patología digestiva común, los tumores específicos y la iatrogenia medicamentosa.

MANIFESTACIONES BUCALES

Las manifestaciones bucales de la infección por VIH, tienen gran importancia debido a su alta prevalencia y morbilidad y a que algunas de ellas son indicadoras de infección y pueden marcar el progreso de la enfermedad, como la leucoplaquia pilosa y la candidiasis bucal que se asocian con frecuencia a bajos niveles circulantes de CD4.
Las lesiones bucales marcadamente asociadas con VIH son: la candidiasis oral , la leucoplaquia vellosa. El sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin, el eritema lineal gingival, la gingivitis ulceronecrosante y la periodontitis ulceronecrosante. Nos referiremos a la candidiasis oral y a la leucoplaquia vellosa dado su mayor frecuencia clínica.

Candidiasis oral

Su prevalencia es variable, pero se puede ver aproximadamente en 50% de los pacientes infectados. Puede ser indicadora de progreso de la enfermedad y se ve una fuerte asociación con bajos niveles de CD4 por lo que se podría utilizar como indicador clínico para iniciar el tratamiento antirretroviral y para la profilaxis primaria de infecciones oportunistas, sobretodo en regiones donde hay dificultades para el conteo de CD4.A veces como ya hemos referido se puede ver en el SRA.
La especie de Cándida más frecuente es la albicans.
Las formas clínicas son:

a) la eritematosa, que puede ser la manifestación más temprana de infección por VIH, área roja sobre paladar y dorso de lengua, precede a la seudomembranosa.

b) la seudomembranosa, de color blanco amarillento sobre cualquier parte de la mucosa bucal que se desprende con facilidad con el rapado y es más frecuente en el SIDA

c) la queilitis angular, localizada en las comisuras de color rojo brillante con fisuras y ulceraciones dolorosas.

El tratamiento local que se realiza en lesiones limitadas a la boca consiste en nistatina en óvulos vaginales 4 veces al día durante 2 semanas, luego 3 veces al día por 2 semanas y como profilaxis 1 o 2 veces al día. En la queilitis angular nistatina en crema.
El tratamiento sistémico se realiza en las formas graves o cuando afecta el esófago con ketoconazol 400mg/día o fluconazol 50 mg/día durante 1 a 2 semanas.

Leucoplaquia vellosa

Su prevalencia es variable 0,4 a 33%. Representa una infección epitelial oportunista asociada al VEB.
Antes se creía patognomónica de VIH, pero se ha visto en pacientes con otras causas de inmunosupresión y en inmunocompetentes con estado de inmunosupresión local y transitorio por infecciones o uso de esteroides tópicos.
Son lesiones de color blanco grisáceas generalmente bilaterales, en bordes laterales de la lengua que no se desprende con el raspado y de aspecto corrugado.
El diagnóstico se confirma con la presencia del VHB. Habitualmente no requiere tratamiento. Se ha asociado con mayor riesgo de progresión a SIDA.

ESOFAGO

Se estima que hasta un 50 % de los pacientes infectados por HIV y el 90 % de los pacientes con SIDA tendrán síntomas esofágicos en algún momento de su enfermedad.
Las patologías más frecuentes son las infecciosas, a gérmenes poco comunes en la población general, como las Cándidas, el virus del Herpes simple y el Citomegalovirus. Es común la asociación de más de un patógeno simultáneamente, a veces en la misma lesión.

La esofagitis por Cándida es una de las infecciones oportunistas más frecuentes, responsable del 50 al 80% de los síntomas esofágicos en estos pacientes, 93% la Cándida Albicans y el 7 % restante para los otros grupos de Cándidas.
Constituye una enfermedad marcadora de etapa SIDA. La presencia de esta en pacientes que no ingieren corticoides ni inmunosupresores, no son diabéticos ni tienen otro estado de inmunosupresión obliga a pensar en infección por VIH.
Los síntomas más frecuentes son la odinofagia, la disfagia y el ardor retroesternal, que pueden ser de gran intensidad, aunque también puede cursar asintomática.
Por lo general se asocia a candidiasis oral, pero pueden afectarse aisladamente tanto la boca como el esófago. Algunos estudios han demostrado que la presencia de candidiasis oral y disfagia no es un buen predictor de compromiso esofágico en el paciente que aún no ha presentado ninguna enfermedad de etapa SIDA, por lo que para definir estadio de la enfermedad siempre hay que recurrir a la endoscopía. Por el contrario la presencia de muguet oral en el paciente con SIDA previamente establecido es un indicador confiable de compromiso esofágico y puede ser tratado empíricamente.
El aspecto endoscópico de la candidiasis es característico, placas blanquecinas o seudomembranas, que van desde lesiones de escasos milímetros hasta cubrir extensas superficies. En los casos más típicos la toma de biopsias puede ser innecesaria, pero es imprescindible para descartar coinfecciones, frecuentes como vimos anteriormente.
Se debe iniciar tratamiento precozmente, no por las complicaciones que son muy poco frecuentes como la hemorragia o la estenosis, sino porque agravan la desnutrición y el estado general, al disminuir las ingestas y la absorción de glucomanos.
El fluconazol es de primera elección, a dosis altas, siendo una opción terapéutica 200 mg día, en tratamiento prolongado. Cerca del 90% de los pacientes que responden con éxito al tratamiento presentan recurrencia de la esofagitis en dos o tres meses, por lo que está indicada la profilaxis secundaria con fluconazol (100 mg día)

La esofagitis por virus del herpes simple (HVS) representa el 14 % de las esofagitis en los pacientes con SIDA, y el 40% de las veces se encuentra asociada a Cándida o Citomegalovirus. Se presenta clínicamente más dolorosa que la esofagitis por cándida, con dolor torácico retroesternal constante, odinofagia y disfagia, y el 29 % de los pacientes presentan lesiones en la mucosa oral compatibles.
El herpes en la mucosa esofágica provoca vesículas que se ulceran y confluyen, formando úlceras de distintos tamaños y profundidades, con tendencia a la cronicidad, dolorosas. El sangrado es frecuente (34%), complicándose también con sobreinfección, estenosis, fistulización a vía respiratoria e infección diseminada.
Para el diagnóstico se requiere biopsia de los bordes de las lesiones o de las vesículas, con estudio histopatológico fundamentalmente y cultivos ( que no se realizan en nuestro medio).
El tratamiento debe ser precoz ya que los síntomas impiden la ingesta y además el HVS potenciaría la acción del propio VIH. Aciclovir i/v dado la intolerancia digestiva asociada, hasta una o dos semanas luego de la desaparición de los síntomas. Las recidivas son frecuentes, la probabilidad de asociación a otros patógenos obliga a repetir el examen endoscópico. No está indicada la profilaxis secundaria, excepto en los casos de frecuentes y severas recurrencias, con aciclovir.
La esofagitis por Citomegalovirus (CMV) tiene un inicio de síntomas gradual, el más frecuente es la odinofagia, y presentan más a menudo náuseas y vómitos, síntomas de afectación a otros niveles del tubo digestivo como dolor abdominal y diarrea, y manifestaciones generales como fiebre y adelgazamiento.
El CMV es el germen más identificado en las biopsias de mucosa de tubo digestivo en los pacientes HIV.
En úlceras esofágicas se presenta solo, o la mitad de las veces asociado a Cándida o HVS.
El diagnóstico se realiza con la endoscopía y estudio histopatológico, en busca de las inclusiones intranucleares en las células endoteliales.
De diagnosticarse esofagitis por CMV, siempre debe realizarse un fondo de ojo, para valorar la presencia de coriorretinitis asociada.
El tratamiento es con Ganciclovir, y está indicada la profilaxis primaria en aquellos pacientes que tienen recuento de CD4 inferiores a 50, y la profilaxis secundaria con ganciclovir v/o.
La enfermedad esofágica por CMV es un signo de mal pronóstico, ya que el 93% de los pacientes fallecen a los 8 meses.

Se han observado úlceras esofágicas sin agente etiológico demostrable, a las que se les ha denominado úlceras idiopáticas del esófago, y según las distintas series, constituyen hasta el 14 % de las lesiones esofágicas. Son úlceras profundas y dolorosas, en pacientes con recuentos bajos de CD4 (menos de 60) en donde no se ha hallado agente causal, y se piensa que están vinculados a mediadores de inflamación, como las citoquinas. También pueden observarse úlceras esofágicas solitarias o múltiples en el transcurso de la seroconversión, y en la base de estas se han hallado evidencias de presencia del propio VIH, denominándose úlceras esofágicas de la seroconversión.

Las infecciones por micobacterias si bien son comunes en el paciente VIH, no es común la afectación esofágica. Los tumores como los linfomas y el Kaposi son menos frecuentes que en otras localizaciones del tracto digestivo.

ESTOMAGO

La afección aislada del estómago en el paciente VIH no es frecuente, se asocia por lo general a patología esofágica o intestinal. Si son frecuentes las gastritis inespecíficas, en gran parte por la ingesta de medicamentos. El CMV es el patógeno más comúnmente encontrado, pudiendo producir ulceras que pueden ser gigantes, de cualquier topografía, o produciendo una gastritis erosiva. Otros gérmenes, como el criptosporidium o las micobacterias también pueden producir enfermedad gástrica. Por último, el linfoma y el sarcoma de Kaposi pueden localizarse a este nivel.

COMPROMISO INTESTINAL - DIARREA

El compromiso intestinal del paciente VIH se manifiesta clínicamente con diarrea. Es uno de los síntomas más frecuentes, varía de un 30 a un 90% según las diferentes series.
En pacientes previamente asintomáticos, la diarrea constituye el primer síntoma hasta en un 18 % de los casos, por lo que debe considerarse la infección por VIH en todo paciente con diarrea crónica.
Las causas son variadas, se agrupan en infecciosas, no infecciosas e idiopáticas.
Se debe realizar una anamnesis detallada para establecer las características de la diarrea, los antecedentes personales y ambientales, establecer el estado inmunitario del paciente para identificar una etiología tratable.
En una fase temprana, en la seroconversión, la tercera parte de los pacientes sufren diarrea autolimitada.
En una fase intermedia, con el comienzo del deterioro inmunitario, son frecuentes las diarreas idiopáticas.
En las etapas avanzadas, y junto con la caída de los recuentos de CD4, aumentas las enfermedades oportunistas, infecciosas o no.

CAUSAS INFECCIOSAS

El listado de causas infecciosas es amplio, y varía la frecuencia de los distintos patógenos dependiendo de la población estudiada. En todos estos estudios es alta la proporción de diarreas con más de un agente patógeno así como la proporción de diarreas sin agente patógeno detectado .

PARASITARIAS

Los parásitos más frecuentes relacioneas con VIH-SIDA son:Criptosporidium, Isospora Belli y Microsporidium.

El Criptosporidium es una de las causas más comunes de diarrea en pacientes VIH-SIDA. La enfermedad suele ser severa, con numerosas deposiciones voluminosas y acuosas, y se relaciona con malabsorción y pérdida de peso. Este parásito provoca atrofia vellositaria, y la intensidad de los síntomas está relacionada con el estado inmunitario del paciente. Puede haber colonización de la vía biliar principal y accesoria, dando lugar a cuadros de colangitis o colecistitis aguda. El diagnostico se realiza al observar ooquistes en el frotis fecal teñido con Kinyoun, el análisis debe practicarse en forma repetida porque la excreción del parásito es intermitente.

La Isospora Belli presenta un cuadro similar al criptosporidium, realizándose el diagnóstico por la detección de quistes por las mismas técnicas que la anterior. El tratamiento es en base a trimetoprin sulfametoxazol, estando indicada la profilaxis secundaria con el mismo fármaco.

La microsporidiasis también es frecuente, aunque a veces el diagnóstico puede ser dificultoso. Tanto la enteritis por criptosporidium como la producida por isospora, son marcadoras de SIDA. Otras parasitosis causantes frecuentes de diarrea en el VIH son la giardia lamblia y la Entamoeba histolytica pero su incidencia no parece mayor en pacientes VIH que en la población general, por lo que no constituirían verdaderos oportunistas y no son marcadoras de SIDA.

VIRALES

Entre las etiologías virales de diarrea, el citomegalovirus es de los agentes más comunes y graves. La manifestación más frecuente de enfermedad gastrointestinal por CMV es la colitis. Produce una vasculitis, que afecta principalmente los capilares y arteriolas de la submucosa, por lo que puede llevar a la necrosis isquémica y perforación. El diagnóstico se realiza mediante una colonoscopía y biopsia intestinal. Las lesiones endoscópicas pueden ser erosiones y/o ulceraciones, en la tercera parte de los pacientes la afectación es difusa. El estudio anatomopatológico muestra un infiltrado inflamatorio crónico asociado a células con inclusiones intracelulares correspondientes al virus. El tratamiento es en base al ganciclovir.
Otras causas de diarreas virales son los adenovirus, los rotavirus y enterovirus.

BACTERIANAS

En cuanto a los agentes bacterianos causantes de diarrea, se encuentran infecciones inespecíficas por las Micobacterias, la Salmonella, la Shigella, el Campilobacter y el Clostridium y las espec{ificas por micobacterias. La salmonellosis tiene una incidencia veinte veces mayor en los pacientes con SIDA que en la población general. Se presenta con dolor abdominal, diarrea acuosa y fiebre, y la bacteriemia es 100 veces más común en estos pacientes. El diagnóstico se basa en el coprocultivo y eventualmente hemocultivos. El tratamiento no difiere al de la población general (Ciprofloxacina, o Trimetoprim Sulfametoxazol) De las micobacterias la que da más frecuentemente diarrea es el micobacterium avium. El Micobacterium avium es una causa común de infección bacteriana sistémica en el paciente infectado, siendo el mayor factor de riesgo para la misma el nivel de inmunosupresión, ya que ocurre generalmente cuando los niveles de CD4 están por debajo de 100.
El tracto gastrointestinal es la puerta de entrada más común y la localización más frecuente de lesión es el duodeno, aunque puede verse a cualquier nivel. Como muchas veces forma parte de una enfermedad diseminada, se puede aislar en hemocultivos o mielocultivos. La endoscopía con biopsia, con tinción y cultivo son útiles para aislar germen. Un tratamiento en base a claritromicina disminuye en la casi totalidad de los casos la bacteriemia, si bien puede persistir afectación intestinal. Está indicada la profilaxis primaria con claritromicina cuando el recuento de CD4 es inferior a 50, y la profilaxis secundaria con la misma droga de por vida.
El micobacterium tuberculosis es la bacteria más frecuente en los pacientes con SIDA, pero la tuberculosis gastrointestinal representa una baja proporción de los casos de BK extrapulmonar. Suele no presentarse junto con la tuberculosis pulmonar, afecta más frecuentemente al colon ascendente y al íleon terminal. El diagnóstico se realiza en base a la endoscopía con biopsia, tinción de Ziehl Nielsen y cultivo. El tratamiento es en base a reposición hidroelectrolítica y drogas anti BK

MICOSIS

Las micosis vinculadas a diarrea son la histoplasmosis, que por lo general obedece a una forma diseminada, y la candidiasis, aunque es discutido que esta micosis provoque diarrea en pacientes con SIDA. Existe un alto porcentaje de pacientes con diarrea crónica y pérdida de peso (20 al 50% según las series), en los cuales no se identifica germen. Entre ellos se encuentra la enteropatía vinculada al SIDA definida como una diarrea crónica en la cual no se ha demostrado causa infecciosa después de una completa evaluación, incluidas biopsias. Se ha demostrado la presencia del VIH en la mucosa intestinal, la que directamente sería responsable de la atrofia vellositaria responsable de las alteraciones de la absorción y secreción. Es un diagnóstico de exclusión. Es importante realizar una evaluación exhaustiva de todos los probables gérmenes, incluso reiterarlos, ya que pueden detectarse infecciones primariamente ocultas.

TUMORES

Los linfomas y el sarcoma de Kaposi son las neoplasias que más comúnmente se encuentran en el intestino delgado y colon, aunque su forma de presentación no es en general con diarrea.

Dado el amplio espectro de enfermedades del intestino y colon, se debe tener un método diagnóstico ordenado, para ir descartando lo más frecuente con los exámenes menos invasivos.
Luego de historia clínica y examen físico completos, se deben realizar coprocultivos y coproparasitarios, procesadas con métodos de concentración de ooquistes, y teñidas con Kinyoun.
Si hay historia orientadora a proceso sistémico se deben realizar hemocultivos.
Si con estos métodos no se logra detectar el patógeno, se debe proceder a los estudios endoscópicos intestinales, con tomas biópsicas para estudios histopatológicos y cultivos.

Casos clínicos:

1) C A No Reg 307641 FI 27/3/01 al 31/3/01 y del 5/401 al 11/4/01

Paciente de 45 años, sexo masculino adicto a drogas i/v, VIH + desde 1994, en tratamiento antiretroviral en instituto de higiene hasta 2/01. Meningitis criptocóccica en 1999 Historia de disfagia 4 meses de evolución por lo que fue estudiado en Instituto de Higiene comprobándose lesión ulcerada de 1/3 distal de esófago.
Se trata en forma empírica como si fuera lesión herpética con aciclovir durante 15 días.
La anatomía patológica informa tejido de granulación compatible con fondo de úlcera de esófago, sin elementos de malignidad ni efectos citopáticos virales. IFI de biopsia negativa para CMV. Sin mejoría clínica por lo que se reiteró FGC donde aparece estenosis esofágica distal. Anatomía patológica esofagitis leve.
Es enviado al Hospital de Clínicas para dilatación. Se reitera FGC manteniendo la lesión ulcerada de tercio distal de esófago y la estenosis. Se biopsia y se realiza dilatación esofágica.
La anatomía patológica muestra modificaciones coilocíticas sugestivas de acción citopática viral que recuerdan a las observadas por el herpes virus.

Este es un ejemplo de enfermedad frecuente, de difícil diagnóstico, en que se debió repetir tres veces el estudio histopatológico para llegar a la etiología.

2) MR. 63 años, sexo masculino. Indigente. Fumador y alcoholista intenso.

Ingresa por deposiciones líquidas de dos meses de evolución, con episodios de enterorragia, gran repercusión sobre el estado general. En sala agrega tos y expectoración mucopurulenta.
Al examen físico se destacaba paciente caquéctico, con anemia clínica, estertores húmedos difusos y abdomen excavado.
LA Rx Tx mostró un infiltrado bilateral de vértices, y cavernas en ambos lóbulos superiores.
Las baciloscopías fueron positivas. El coprocultivo y el coproparasitario fueron negativos.
FCC: Colon de aspecto inflamatorio con lesiones ulceradas similares las que se ven en la CUC.
Se inicia tratamiento anti BK con Rifampicina e Isoniacida i/v dado la intolerancia digestiva, con mala respuesta falleciendo a las 48 hs. de iniciado el tratamiento.
Se recibe pos mortem resultado de VIH que fue positivo y la anatomía patológica de biopsia de colon que vio granulomas.


La tuberculosis intestinal es poco frecuente como causa de diarrea, ocurre cuando el inóculo es muy grande, la exposición es prolongada, o el estado de inmunosupresión es severo, situación ésta de nuestro paciente.

Reproducido del CD del VII Curso de Actualización en Medicina - Clínica Médica B - Prof. Dr Carlos Salveraglio