VIH SIDA
¿Qué aspectos de la enfermedad debe conocer el médico general?


Dres: Irene Retamoso, Eva Eugui, Gabriela Rodriguez, Natalia Gigena, Claudia Solé.
Coordinadora: Dra. Claudia Carbone.



INTRODUCCIÓN

Han transcurrido ya más de 20 años desde que se notificaron los primeros casos del sindrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) en 1981. Desde entonces la enfermedad se ha extendido a todo el planeta constituyendo una pandemia y más de 60 millones de personas en el mundo se han infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) .

Se estima por datos de fines del 2001 que hay en todo el planeta 40 millones de personas viviendo con el VIH de las cuales la tercera parte son jóvenes de entre 15 y 24 años.

En el año 2001 murieron 3 millones de personas por SIDA en todo el mundo constituyendo la cuarta causa de mortalidad.

Con respecto a nuestro país según datos del Programa Nacional de SIDA (PNS) desde 1983 a febrero del 2001 se han notificado 1619 casos de SIDA, de los cuales 1265 fueron hombres y 354 mujeres con una relación hombre mujer de 3.5.
El grupo etario más afectado fue el comprendido entre 25 y 35 años por exposición bi o heterosexual y aproximadamente el 25% del total de casos fue por transmisión sanguínea, la gran mayoría en adictos a drogas intravenosas.

Estos datos estadísticos se traducen en la práctica médica diaria en un número cada vez más importante de consultas de pacientes portadores de VIH-SIDA en las policlínicas o en los servicios de internación de hospitales generales.
El médico general y el internista por lo tanto, se enfrentan, cada vez con más frecuencia, a pacientes que consultan por síntomas que hacen sospechar la enfermedad o bien a pacientes que con la enfermedad conocida presentan complicaciones vinculada al estado de inmunodepresión a al propio tratamiento antiretroviral.

En la Clínica Médica B del Hospital de Clínicas, asistimos, sólo en este último año, más de 20 pacientes con VIH-SIDA, algunos con enfermedad conocida y otros en los que se realizó diagnóstico durante la internación.
Debemos entonces prepararnos, tanto los médicos generales como los internistas, para enfrentar y resolver esta patologìa, que no debe quedar a cargo sólo del especialista.
En este trabajo desarrollaremos los aspectos clínicos de la enfermedad en sus distintas etapas, sus formas de presentación y complicaciones más frecuentes, comentando algunos de los pacientes vividos en la Clínica.

ASPECTOS CLINICOS DE LA ENFERMEDAD

El virus de la inmunodeficiencia humana produce una infección crónica y progresiva que se expresa con un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde la infección aguda primaria hasta infecciones oportunistas y neoplasias que amenazan la vida.
En general el tiempo medio entre la infección viral y el desarrollo de enfermedades marcadoras de SIDA es de 10 a 12 años Muy pocos pacientes progresan a SIDA en los primeros 18 meses o permanecen libres de enfermedad luego de 18 años.

La historia natural de la infección por el VIH está dominada por 4 fases:

1) El período inmediatamente posterior a la infección primaria, en el que se establecen las primeras reacciones de activación del sistema inmunitario, y en el que más de la mitad de los pacientes tienen síntomas, presentando el llamado sindrome retroviral agudo.

2) El largo intervalo de silencio clínico, en el que no hay síntomas de la enfermedad pero en el que el virus continúa duplicándose en los ganglios linfáticos.

3) El período sintomático temprano dado por síntomas intermitentes e infecciones que no amenazan la vida.

4) La enfermedad avanzada donde hay destrucción rápidamente progresiva de la capacidad de respuesta inmunitaria caracterizada por la depleción de los linfocitos CD4, aumento de la viremia y aparición de infecciones oportunistas y neoplasias. Esta última etapa es la que se define como SIDA a través de diferentes criterios diagnósticos que se redefinen en forma continua.

Estadios de la infección por HIV

Infección primaria

Luego de la infección por el VIH existe un período de breve antigenemia en donde algunos pacientes pueden tener síntomas presentando el llamado sindrome retroviral agudo (SRA).
La incidencia de este sindrome es muy variable según diferentes series, pero se estima que más de la mitad de los enfermos lo presentan aunque sólo un 20 a 30% de éstos consulta al médico.
Los síntomas aparecen entre las 2 y 4 semanas posteriores a la exposición al virus, el inicio es agudo y la duración es de 7 a 14 días.
Es una fase autolimitada, aunque algunas veces puede asociarse con importante morbilidad y requerir internación.
Los enfermos que desarrollan manifestaciones más intensas del SRA al parecer tienen peor pronóstico que aquellos con infecciones primarias asintomáticas. Esto podría ser consecuencia de mayor virulencia de las cepas, o de una mayor carga viral o de mayor deterioro inmunológico derivado de un estímulo antigénico poderoso.

Clínica

Los síntomas más comunes son la fiebre, las linfoadenopatías, la faringitis y el rush.

- La fiebre alcanza una frecuencia de hasta 97%. Se acompaña de mialgias artralgias y astenia que a veces es muy severa y puede persistir varios meses.

- Las adenopatías aparecen en la segunda semana, pueden ser generalizadas pero en general las regiones más comprometidas son la cervical, axilares y occipital, pueden acompañarse de linfocitosis periférica.

Estos síntomas analizados son inespecíficos y comunes a otras enfermedades infecciosas. Lo que puede orientar al diagnóstico de infección primaria por VIH es el compromiso de la piel y las úlceras cutáneo mucosas. En la piel puede observarse un rush máculopapular simétrico, localizado en cara y tronco, una urticaria difusa o bien un rush similar al de la roseola.

Las ulceraciones cutáneo-mucosas se pueden ver en la cavidad oral y pueden confundirse con el virus del herpes y o con aftas recurrentes pero en este caso con una distribución muy extensa en toda la cavidad bucal. También pueden verse en mucosa genital y esófago. El muguet bucal también puede verse en este periodo.
La manifestaciones neurológicas son poco frecuentes pudiendo presentarse con meningitis aséptica, encefalitis , neuropatía periférica o sindrome de Guillain-Barré.

El compromiso respiratorio es infrecuente, algunos pueden presentar tos seca, infiltrado intersticial difuso inespecífico y también puede observarse neumonia a pneumocysti Carinii.

El diagnóstico diferencial del sindrome retroviral agudo incluye: la mononucleosis infecciosa, el secundarismo sifilítico e infecciones virales como influenza sarampión y herpes simple.

Laboratorio

Las anormalidades más frecuentes en el examen de laboratorio son: linfopenia al inicio y luego linfocitosis reactiva, VES moderadamente elevada, hipertransaminemia leve, niveles elevados de fosfatasa alcalina y plaquetopenia.

Con respecto a las subpoblaciones linfocitarias: al inicio la cuenta total de linfocitos disminuye con una proporción normal de CD4/CD8. Después las poblaciones de CD4 yCD8 empiezan a aumentar con mayor incremento de CD8 por lo que la relación CD4/CD8 se invierte y permanece invertida hasta que se resuelve el período. La cuenta total de linfocitos se eleva y se pueden ver linfocitos atípicos en el frotis de sangre periférica.

El antígeno del core viral (p24 puede detectarse en forma precoz en sangre o LCR a las 2 semanas de exposición coincidiendo con los síntomas del SRA.

En este período existe una alta carga viral que puede detectarse a través del PCR ( reacción de polimerasa en cadena cuantitativa). Este método si bien ayuda al diagnóstico, es caro y no totalmente eficaz.

El diagnóstico de infección primaria es confirmado por la detección de anticuerpos específicos dirigidos a las distintas proteínas contenidas en el retrovirus y pueden detectarse a través del ELISA ( ensayo enzimo inmuno absorbente) o por técnicas más específicas como inmunofluorescencia o Westerm blot. Estos aparecen en un período de 6 semanas a 3 meses después de la infección y en una pequeña proporción puede diferirse la aparición hasta 1 año. En nuestro medio se realizan 2 Elisa y un Westerm blot confirmatorio.

En suma:

Cuando nos enfrentamos a un paciente con una enfermedad compatible con SRA debemos indagar prácticas de riesgo para VIH realizar análisis de sangre de rutina completo, pruebas serológicas para descartar mononucleosis infecciosa y sífilis y pruebas para anticuerpos del VIH. Podrán ser necesario exámenes seriados de anticuerpos a lo largo de varios meses para confirmar el diagnóstico.
El reconocimiento precoz de la infección por VIH es muy importante para la orientación del paciente, la prevención de futuras transmisiones y por la posibilidad de indicar una terapéutica temprana que mejore el pronóstico.

Tabla 2. Clasificación de la infección por VIH y definición de casos de SIDA en adolescentes y adultos según CDC de EEUU.

Los señalados con rojo corresponden a las categorías que definen SIDA LPG = linfadenopatía persistente generalizada

Categoría clínica A

Sindrome retroviral agudo
Infección asintomática
Linfadenopatía persistente
generalizada

Categoría clínica B

Candidiasis bucofaríngea
Enfermedad inflamatoria pélvica
Herpes zoster recurrente
Leucoplaquia pilosa
Listeriosis
Nocardiosis
Neuropatía periférica
Criptococosis extrapulmonar
Púrpura trombocitopático idiopático
Sindrome constitucional

Categoría clínica C

Candidiasis en tráqueo bronquio pulmones
Candidiasis esofágica
Carcinoma cervical invasor
Coccidiodomicosis diseminada extrapulmonar
Criptosporidiasis intestinal (mas 1 mes evolución)
Encefalopatía relacionada con VIH
Enfermedad por citomegalovirus (fuera de hígado bazo o ganglio)
Herpes simple bucal (de más de 1 mes de duración) o en bronquios pulmones o esófago
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar

Isosporidiasis intestinal (más de 1 mes de duración)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Linfoma de Burkitt
Linfoma inmunoblástico
Linfoma primario encefálico
Micobacteriosis diseminada o extrapulmonar por M. Avimu o M. Kansasii
Neumonía intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoideNeumonia por P. Carinii
Neumonia recurrente
Retinitis por citomegalovirus
Sarcoma de Kaposii
Septicemia recurrente a salmonella
Toxoplasmosis cerebral
Tuberculosis
Sindrome de desgaste por VIH

A continuación haremos referencia, sin pretender abarcar todo el tema, a algunas de las manifestaciones clínicas más frecuentes
en los pacientes portadores de VIH SIDA y expondremos algunos casos clínicos observados en la Clínica médica B del hospital de Clínicas.

Reproducido del CD del VII Curso de Actualización en Medicina - Clínica Médica B - Prof. Dr Carlos Salveraglio