MANIFESTACIONES  NEUROLOGICAS 
DE  ENFERMEDADES  SISTEMICAS
(Primera y Segunda Parte)

 

Segunda Parte - MIELOPATÍAS MÉDICAS

Dres: Javier Dutilh; Eliana Pereyra;  Carlos Oehninger

MANIFESTACIONES  NEUROLOGICAS DE  ENFERMEDADES  SISTEMICAS

INTRODUCCION
Dada la amplitud del tema y  los objetivos del presente curso, nos circunscribiremos a los trastornos sistémicos que más frecuentemente ocasionan manifestaciones neurológicas, en la práctica clínica. En particular analizaremos las repercusiones a nivel de una estructura neurológica fundamental en el sistema nervioso central (SNC), como lo es el cerebelo, teniendo en cuenta que no existe una bibliografía que reúna la totalidad de dichos aspectos.

Reseña anátomo-funcional del cerebelo
El cerebelo es un órgano situado en la fosa posterior del cráneo, por debajo de los hemisferios cerebrales y por detrás del tronco cerebral, al cual se une por 3 pares de pedúnculos cerebelosos: superiores, medios e inferiores. Presenta un sector medio: el vérmis, y dos laterales: los hemisferios cerebelosos Está constituido por sustancia gris y blanca. La sustancia gris se dispone en masas centrales conformando los núcleos, y en la superficie formando la corteza. Las conexiones entre el cerebelo y el sistema nervioso se hacen a través de fibras aferentes y eferentes. Las primeras transcurren por los pedúnculos inferiores y medios y las últimas por los superiores. Desde el punto de vista filogenético  se divide al cerebelo en: arquicerebelo, que interviene fundamentalmente en el control del equilibrio; paleocerebelo, que controla el tono muscular de los músculos posturales  y neocerebelo, que ejerce el control del movimiento voluntario.

Se trata de un órgano fundamental en la regulación de la motricidad, lo cual se explicaría por su ubicación en derivado o en paralelo respecto a las grandes vías sensitivas y motoras del sistema nervioso central. Además se postula su probable participación en  la función cognitiva.

Síndrome  cerebeloso
Clínicamente se caracteriza por ataxia, hipotonía, temblor cinético, disartria cerebelosa y trastornos oculomotores. Dicho síndrome puede ser producido por lesión del cerebelo o por lesión de las vías cerebelosas. La lesión del órgano da lugar a dos agrupaciones sindromáticas: el síndrome vermiano (arquicerebeloso) con alteraciones en la estática y marcha, y el síndrome cerebeloso hemisférico (neocerebeloso) con alteraciones en la coordinación del movimiento. La lesión de vías aferentes produce un síndrome arquicerebeloso, y la de las vías eferentes se manifiesta por un síndrome neocerebeloso.   La afectación de vías habitualmente se acompañan de otros signos neurológicos por compromiso de estructuras neurológicas relacionadas.

Enfermedades  sistémicas que afectan al cerebelo


Los émbolos cerebrales proceden generalmente de placas de ateroma de los vasos extracraneales o de trombos originados en lesiones cardíacas, pudiendo impactarse temporal o definitivamente en cualquier sector del árbol arterial encefálico. Se originan en una acumulación de plaquetas, fibrina y colesterol en la superficie de placas ulceradas de aterosclerosis de vasos de grueso calibre ( carótida, cayado aórtico).

Las embolias cerebrales de origen cardíaco son responsables de aproximadamente el 20% de los stroke isquémicos cerebrales. También es la principal topografía desde donde se originan los émbolos que impactan a nivel del cerebelo. La consecuencia de una embolia habitualmente es la constitución de un infarto, pero puede ocurrir que el cuadro clínico sea el de un ataque isquémico transitorio. El diagnóstico es clínico-imagenológico-evolutivo. Si bien la tomografía axial computada  de cráneo con cortes finos es una técnica que habitualmente se emplea para valorar la fosa posterior, el estudio fundamental en estos casos es la resonancia magnética de cráneo.

Las afecciones cardíacas que frecuentemente producen embolias con destino encefálico son: arritmias (FA), válvulopatías mitroaórticas, IAM, cardiopatía dilatada, endocarditis infecciosa, tumores intracardíacos (mixoma auricular), procedimientos cardiovasculares, etc. En forma excepcional pueden ocurrir embolias de otro tipo, como ser: embolia grasa (fracturas óseas), gaseosa y trombos venosos que atraviesan de la aurícula derecha a la izquierda por patología del tabique interauricular.

El infarto de cerebelo aislado, sin asociarse a isquemia de tronco cerebral, es muy poco frecuente (2% de los stroke isquémicos). El cuadro clínico es de instalación brusca y muchas veces es indistinguible del hematoma de cerebelo. Se caracteriza por el predominio de la sintomatología vertiginosa pudiendo simular patología vestibular periférica, a la que se agregan vómitos, disartria, ataxia cerebelosa y nistagmus. Las formas graves, edematosas pueden requerir tratamiento quirúrgico debido a la compresión del tronco cerebral, a la amenaza de enclavamiento amigdalino y al desarrollo de  una hidrocefalia.

Es más frecuente la asociación con un infarto de tronco cerebral, principalmente por compromiso de la región  retroolivar del bulbo configurando el Síndrome de Wallemberg. Se caracteriza por la instalación, en forma brusca, de vértigos, cefalea y vómitos, constatándose al examen un síndrome vestibular central (nistagmus horizonto-rotatorio), síndrome arquicerebeloso (alteración del equilibrio); del lado homolateral a la lesión: síndrome neocerebeloso (dismetria, ataxia), anestesia termoalgésica de la hemicara que respeta la sensibilidad táctil, síndrome de Claude Bernard Horner, parálisis palato-faringo-laríngea (disfagia, disartria, desviación de la úvula, etc); del lado contralateral a la lesión  disociación siringomiélica de la sensibilidad de los miembros con pérdida de la sensibilidad termoalgésica y conservación de táctil epicrítica y profunda, configurando un síndrome sensitivo alterno. También puede haber compromiso la región lateral de la calota pontina produciendo el Síndrome de la arteria cerebelosa  superior determinando del lado contralateral a la lesión: anestesia termoalgésica que afecta la cara; del lado de la lesión: síndrome cerebeloso y síndrome de Claude Bernard Horner.

Los trastornos hematológicos son la causa del 1% del stroke isquémico, llegando al 4% cuando se considera la población de jóvenes. Se pueden esquematizar en 3 grupos: los estados de hiperviscosidad sanguínea: policitemia vera y trombocitemia esencial;  las hemoglobinopatías congénitas: drepanocitosis (la más frecuente); y los estados protrombóticos. Estos últimos pueden ser primarios (congénitos) o secundarios (adquiridos). Entre los primeros se encuentran los caracterizados por déficit de antitrombina III, proteína C y S, factor V de Leyden, lipoproteína A, factor II 20210, homocisteína; resistencia de la proteína C activada; disfibrogenemia y aumento del PAI 1. Los estados protrombóticos pueden ser secundarios a síndrome antifosfolipidico, neoplasmas, drogas, citostáticos, ACO, diabetes, síndrome nefrótico, postoperatorio, politraumatismo, embarazo-purperio, obesidad, dislipemia, diabetes mellitus, síndrome de Cushing, alcoholismo y tabaquismo.

A pesar de que la mayoría de los desordenes arteriales que producen Stroke son causados por aterosclerosis, diversas vasculopatías no ateroscleroticas pueden ser responsables de una minoría de strokes isquemicos. Dichas vasculopatías incluyen entre otras: disecciones arteriales cervicocefálicas, traumatismos cerebrovasculares, vasculitis encefálicas vasculopatías por radiaciones, Moya-Moya y displasia fibromuscular.

Las disecciones de arterias cervicocefálicas son una de las más frecuentes vasculopatías  no atreoscleróticas que producen stroke en adultos jóvenes. La mayoría de las disecciones envuelven segmentos extracraneales de la arteria carótida interna. Las disecciones de carótida a nivel intracraneano y de arterias vertebrobasilares, son menos comunes. Estas disecciones vasculares han sido reportadas luego de traumatismos bruscos o penetrantes  de cuello, así como también luego de maniobras quiroprácticas. También pueden asociarse a displasia fibromuscular, síndrome de Marfan, infecciones faríngeas, Moya-Moya, arteritis luética, abuso de drogas simpaticomiméticas etc. No es infrecuente que estas disecciones sean espontáneas. La disección de arterias vertebrales se caracteriza clínicamente por la instalación brusca de vértigos y vómitos; en el examen neurológico: síndrome vestibular, arquicerebeloso, neocerebeloso homolateral y en ocasiones déficit sensitivo y compromiso de pares craneanos.

La injuria endotelial por radiación intensa puede acelerar el proceso aterosclerótico, particularmente en presencia de hiperlipidemia. Los cambios pueden ocurrir meses o años luego de la exposición. La vasculopatía por radiación se correlaciona con la dosis, y con la edad del paciente al recibir el tratamiento. Puede involucrar tanto vasos extra como intracraneanos. Los pacientes de mayor riesgo son los que reciben tratamiento radiante por linfomas, cáncer de tiroides, etc.

La enfermedad de Moya-Moya (´´nube de humo``) es una arteriopatía no inflamatoria, de curso crónico, oclusiva y de etiología desconocida. Es una fina red anastomótica desarrollada por encima del polígono de Willis, que produce una estenosis de la porción distal de la carótida interna y/o de la porción proximal de las cerebrales media y anterior. Existen formas adquiridas que se pueden manifestar también por stroke hemorrágico.

La displasia fibromuscular es una angiopatía segmentaria, no inflamatoria que afecta fundamentalmente a adultos jóvenes. Ocurre principalmente a nivel carotídeo, en su sector extracraneal, especialmente a la altura de C2. El compromiso carotídeo intracraneano y de arterias vertebrales, es menos frecuente.

Las Vasculitis constituyen un grupo heterogéneo de entidades clinicopatológicas, de curso crónico, con un sustrato morfológico común: la inflamación de  la totalidad de los vasos sanguíneos de la economía. Dada la diversidad etiológica y la superposición de hechos clínicos y anatomopatológicos, se han ideado múltiples clasificaciones. Nosotros a continuación proponemos una clasificación práctica:


A. VASCULITIS SISTEMICAS

B.    Angeítis  PRIMARIA  del  SNC


Actualmente se desconoce el mecanismo etiopatogénico de la mayoría de las vasculitis primarias. No obstante ello, se han invocado una serie de factores capaces de desencadenar una cascada de hechos que conducen a la lesión vascular, entre ellos destacamos: infecciones (BK, sífilis, hongos, VHB, VHC, HIV), fármacos, etc. Las vasculitis a nivel del SNC, pueden presentarse tanto como una  encefalopatía difusa, como por elementos focales, encefálicos o medulares vinculados a stroke (isquémico o hemorrágico). Cualquier manifestación de compromiso del sistema nervioso periférico puede ser ocasionada por vasculitis.

Las vasculitis que con mayor frecuencia afectan al SNC son las de grandes vasos. La arteritis de células gigantes (ACG) se caracteriza por ser una angeítis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales, con afectación preferente las ramas extracraneales de la carótida, especialmente la arteria temporal. Por lo general ocurre en pacientes mayores de 50 años, con predominio en el sexo masculino y se asocia frecuentemente con polimialgia reumática. Se puede manifestar por: adelgazamiento, fiebre ( sin clara etiología), cefaleas (60-80%), trayecto de la arteria temporal indurado y doloroso a la palpación, claudicación mandibular, polimialgia reumática (30-50%), afección ocular (diplopia, amaurosis fugas o ceguera permanente) y stroke. Clásicamente se ha considerado que estos últimos son una complicación infrecuente en los ACG, aunque probablemente esté infravalorada, pues al tratarse de pacientes ancianos, se suele atribuir a aterosclerosis. La frecuencia de afectación, tanto del territorio carotídeo como del vertebrobasilar es  similar. La arteritis de Takayasu o ´´enfermedad sin pulso`` es una inflamación de la aorta y de sus ramas principales. Su anatomía patológica es similar a la de la ACG. Afecta a pacientes menores de 50 años, predomina en el sexo femenino, y se caracteriza por la ausencia de pulsos y la presencia de soplos arteriales a nivel del territorio afectado. La PAN, enfermedad de Churg Strauss y  granulomatosis de Wegener se caracterizan por el compromiso del SNP, aunque como complicación tardía puede haber afectación del SNC, con la producción de stroke isquémico o hemorrágico. En la enfermedad de Schonlein Henoch  se ha descrito además del compromiso periférico, casos de hemorragia encefálica y subaracnoidea. La enfermedad de Behcet es un proceso inflamatorio crónico recurrente, que se manifiesta entre 20 y 30 años, caracterizado por la aparición de una estomatitis aftosa asociada a dos o más de los siguientes hallazgos: úlceras genitales, uveítis, nódulos subcutáneos o pústulas, sinovitis, meningoencefalitis, úlceras intestinales y vasculitis (arteritis de grandes vasos y flebitis). Entre 10 y 35% de los casos pueden presentar afectación del SNC, siendo ésta la manifestación más grave de la enfermedad. Puede presentarse como una meningoencefalitis aséptica, lesiones de tronco cerebral, compromiso de pares craneanos o de SNP, así como síntomas piramidales o extrapiramidales y cerebelosos. Las vasculitis también pueden ser secundarias a infecciones, neoplasmas, radiaciones, drogas (anfetaminas, cocaína) colagenopatías (LES, PAR, esclerosis sistémica, síndrome de Sjogren), así como a otras enfermedades sistémicas (CUC, sarcoidosis, policondritis recidivante y enfermedad de Kohlmeir-Degos).

La angeítis primaria del SNC es una enfermedad rara, de etiología probablemente vírica, que como su nombre lo dice involucra únicamente los vasos del SNC, sin evidencia de vasculitis sistémica. Puede ocasionar tanto stroke isquémicos como hemorrágicos.

El mecanismo hemodinámico de producción de stroke isquémico se basa en la disminución crítica de la perfusión encefálica.  Puede ocurrir en forma aislada o sobreañadirse a lesiones obstructivas subyacentes. Se produce como consecuencia de una insuficiencia circulatoria periférica secundaria habitualmente a arritmias, hipotensión arterial, cardiopatía isquémica o procedimientos cardiovasculares.

La HTA es el principal factor de riesgo para el stroke, tanto isquémico como hemorrágico. Uno de los mayores logros del tratamiento antihipertensivo es la prevención del stroke. Los mecanismos etiopatogénicos invocados son por un lado el favorecer el desarrollo de aterosclerósis y por otro la producción de alteraciones degenerativas  (hialinósis, necrosis fibrinoide, lipohialinósis, microateromas y microaneurismas de Charcot y Bouchard ) en la vasculatura encefálica.

Dentro de los hematomas encefálicos, un 10-15% corresponden a hematomas de cerebelo. Habitualmente se presentan con cefaleas, vómitos, vértigos y trastornos del equilibrio, constatándose al examen un típico síndrome neocerebeloso o elementos clínicos que dan lugar a confusión al momento del diagnóstico (signos meníngeos, de hipertensión endocraneana, paresia, etc.). El drenaje quirúrgico del hematoma en esta topografía esta indicado cuando existen signos de compresión del tronco cerebral, hidrocefalia o cuando hay riesgo de enclavamiento amigdalino por aumento de volumen en la fosa posterior.

II.      TUMORALES


Los Síndromes Paraneoplásicos son un conjunto de manifestaciones producidas por el tumor indirectamente, es decir, se producen a distancia del mismo o de sus metástasis. Estas pueden preceder, acompañar o suceder a los efectos determinados por el propio tumor. La importancia de conocerlos radica en que pueden orientar a un diagnóstico precoz del cáncer, evitar errores diagnósticos en la estadificación y brindar un tratamiento adecuado. Los tumores que más frecuentemente se asocian a SPN son: pulmón, mama, ovario, útero, riñón, estómago y páncreas. Los mecanismos invocados en su producción son: infecciones, agentes carcinógenos, hormonas, toxinas, trastornos nutricionales y mecanismos autoinmunes.

Los Síndromes neurológicos paraneoplásicos (SNPN) son poco frecuentes, configurando un 1% de las complicaciones de los tumores. En el 75% de los casos es la primera manifestación del cáncer. La forma de presentación clínica es habitualmente simétrica, aunque ocasionalmente puede hacerlo de forma asimétrica. En dicho caso se debe descartar, en primer término, la existencia de un tumor primitivo o  de metástasis.  El mecanismo patogénico más aceptado es el autoinmune. Se reconocen diversos SNPN, el más estudiado de todos es el Síndrome de Lambert-Eaton, que al igual que la Encefalomielitis-Neuropatía sensitiva y la Neuromiotonía, se asocian al cáncer de pulmón variedad ´´Oat cell``. La Encefalitis de Tronco (Límbica) y el Síndrome de Persona Rígida, que se asocian al cáncer de mama.  El síndrome de  Degeneración Cerebelosa se vincula tanto a linfoma de Hodgkin,  asociado a la presencia de anticuerpos anti-Hu, como a los cánceres de mama y de ovario, asociado a anticuerpos anti-Yo y anti Ri. 

La Degeneración Cerebelosa Paraneoplásica se caracteriza por una atrofia de la corteza  del cerebelo, de tipo cerebelífugo en la cual la afectación de las células de Purkinje es el hecho inicial. Clínicamente se caracteriza por un inicio subagudo de ataxia bilateral progresiva, disartria y ocasionalmente vértigo y diplopia. La evolución de la enfermedad suele ser  lentamente progresiva, provocando una severa incapacidad.

Hasta el momento no existe tratamiento establecido para dichos síndromes, ya que no hay estudios suficientes sobre el tema, seguramente debido a la baja frecuencia de presentación de los mismos. A pesar de ello, en lo que sí existe acuerdo, es en la necesidad de realizar un tratamiento agresivo del tumor primitivo. Con estas medidas se puede observar en la degeneración cerebelosa una detención de la progresión pero no un retroceso de la enfermedad. En cuanto al tratamiento específico, se han ensayado varios tipos de medicamentos: corticoides, inmunosupresores, plasmaféresis e inmunoglobulinas. Las dos últimas modalidades, han demostrado ser efectivas en casos aislados de degeneración cerebelosa paraneoplásica.

Las metástasis cerebrales representan un 25% de los tumores cerebrales y se producen en un 20% de los neoplasmas. Cualquier cáncer puede ser capaz de producirlas, principalmente  el cáncer de pulmón, seguido de mama, riñón, gastrointestinal, genital, melanomas y hemopatías malignas. El primitivo es desconocido en un 20% de los casos. Si bien las metástasis se desarrollan fundamentalmente en los hemisferios cerebrales, también pueden hacerlo en el cerebelo. Los tumores de fosa posterior en general asocian de forma precoz  signos de hipertensión endocraneana, signos cerebelosos, de afectación de sus vías o por compromiso de los pares craneanos. Cuando están localizados en un hemisferio cerebeloso se manifiestan por  síndrome neocerebeloso homolateral, mientras que los tumores vermianos producen alteraciones del equilibrio. La hernia amigdalina es un cuadro de extrema gravedad, una urgencia terapeútica donde existe la compresión del bulbo, ocasionando alteraciones respiratorias y cardiovasculares que pueden determinar la muerte.

III.      METABÓLICAS


Existen diversas entidades capaces de generar trastornos metabólicos a nivel del SNC. Debemos destacar la alta susceptibilidad de éste ante la agresión metabólica y la importancia de realizar un diagnóstico precoz ante la presencia de deterioro neurológico sin lesión evidente. Muchas veces la sintomatología neurológica enmascara la enfermedad de fondo. La manifestación clínica fundamental es una alteración del nivel de conciencia que suele ser reversible luego de corregido el factor causal, de lo contrario puede evolucionar al coma  y causar daño neuronal irreversible.

El compromiso funcional y/o estructural del hígado, riñón y pulmón pueden ser causa de encefalopatía metabólica., El principal mecanismo fisiopatológico de la encefalopatía hepática porto-sistémica es la acumulación de compuestos nitrogenados, producto del catabolismo proteico no metabolizados en el hígado, que se comportan como tóxicos para el SNC. Clínicamente se caracteriza por depresión de conciencia y flapping. El coma hepático, síndrome de Reye y la porfiria aguda intermitente son otras formas de encefalopatía de causa hepática. La insuficiencia renal aguda o crónica también pueden ser causa de encefalopatía. Se caracteriza generalmente por depresión de conciencia, crisis convulsivas y por trastornos del movimiento (fasciculaciones, temblores, flapping, corea y mioclonias). El tratamiento dialítico también puede acompañarse de alteraciones neurológicas (´´síndrome del desequilibrio dialítico``).

El O2 y la glicemia son metabolitos energéticos esenciales para el sistema nervioso. La Hipoxia esta vinculada generalmente a enfermedades cardiovasculares, respiratorias, hipovolemia o intoxicación por monóxido de carbono. Como mecanismos compensatorios de la falta de aporte de O2 al SNC (isquemia cerebral difusa) se produce inicialmente una vasodilatación de la circulación intracraneana y  un aumento en la extracción de O2 a nivel neuronal. Muchas veces estos pacientes  asocian hipercapnia, potenciando de esta forma el daño celular.  El cuadro clínico depende de la intensidad y duración de la hipoxia. Tras 5 minutos de isquemia comienza a producirse lesión neuronal  irreversible. Cursa con cefalea, alteración de la conciencia, temblores y flapping.

La Hipoglicemia es un trastorno clínico muy frecuente en la consulta médica diaria. Cuando ocurre en forma aguda, al llegar a valores de 0.30g/l aparece nerviosismo, sudoración profusa, frialdad,  palpitaciones y cefaleas. Pueden presentar convulsiones y elementos focales neurológicos. Con valores inferiores a 0.1g/l  existe riesgo de coma, convulsiones y depresión respiratoria. La encefalopatía hiperglicémica se puede presentar en el contexto de cetoacidosis diabética o en el de hiperglicemia no cetósica hiperosmolar. La depresión de conciencia es el signo clínico común en ambos trastornos. En el segundo caso también se pueden ver elementos focales neurológicos mientras persiste el trastorno metabólico. 

Las secreciones de las diferentes glándulas endocrinas tienen una profunda influencia sobre el sistema nervioso central. El Hipotiroidismo es un estado funcional que resulta de la deficiencia de hormona tiroidea. Puede desarrollarse previo al nacimiento, en la infancia, en la juventud o en la edad adulta. La hormona tiroidea es esencial en el crecimiento precoz y en el desarrollo; los síndromes que se producen dependen de la edad del paciente al comienzo del déficit. Las complicaciones neurológicas del mixedema incluyen: cefalea, compromiso de pares craneanos, neuritis periférica, miopatía, psicosis, convulsiones y coma. La ataxia de origen cerebeloso  puede verse ocasionalmente. El tratamiento consiste en la reposición hormonal adecuada.

El sistema nervioso es funcionalmente dependiente de la concentración de electrolitos en el plasma y en el líquido cefaloraquídeo. La mayoría de las manifestaciones clínicas de las alteraciones en la concentración de los iónes más importantes son neurológicas. Muchas veces las alteraciones neurológicas son más acentuadas que las del fallo orgánico que las produjo. La persistencia del disturbio metabólico puede ocasionar  lesiones permanentes a nivel del SNC. A pesar de que las manifestaciones neurológicas  pueden ser diversas, según el trastorno metabólico subyacente, todos pueden dar lugar a una situación común: síndrome confusional o encefalopatía aguda, un estado de compromiso difuso de conciencia, sin elementos focales neurológicos que pueden desembocar en el coma. Es muy difícil poder sistematizar desde el punto de vista etiológico, las encefalopatías metabólicas. Ello se debe en gran parte, a que habitualmente existe una superposición de causas.

En la práctica clínica, es muy frecuente el desarrollo de Encefalopatía por trastornos hidroelectrolíticos  en pacientes ancianos hospitalizados; muchas veces generado por actitudes iatrogénicas. Las alteraciones en el metabolismo del agua y del Na son predominantemente a nivel del SNC, en tanto que los trastornos del K son fundamentalmente del SNP. Si bien las perturbaciones del calcio y del magnesio son predominantemente neuromusculares, sus alteraciones severas se acompañan además de elementos centrales. La Hipernatremia generalmente se produce por deshidratación hipertónica, es decir, en ausencia de depleción de sal concomitante. Se observa en pacientes con depresión de conciencia, que están imposibilitados de beber normalmente, o cuando la reposición de fluidos es inadecuada. Se produce pérdida de agua intracelular, con disminución del volumen pudiendo ocasionar hemorragias intracraneanas por rotura de vasos encefálicos. La gravedad del cuadro depende de la magnitud de la hipernatremia y de la velocidad de instalación. Es frecuente la aparición de síntomas cuando se superan niveles de 155 a 160 meq/l ( ej:´´gran quemado``). Si la instalación es gradual puede cursar asintomática, alcanzando niveles incluso superiores a 170 meq/l. Los hallazgos clínicos más frecuentes son alteración del nivel de conciencia, mioclonias, convulsiones, astenia, debilidad muscular e hiperreflexia. Muchas veces es difícil diferenciar cuales síntomas corresponden a la hipernatremia y cuales a la enfermedad de fondo. La corrección, por lo tanto debe ser cautelosa y progresiva, en un plazo no menor de 48 horas con sueros hipotónicos (ej: suero tercio salino o medio salino)

Hiponatremia  se considera  con niveles inferiores a 135meq/l y es indicador de hipoosmolaridad en ausencia de hiperglicemia e hiperlipidemia marcada. Es tal vez la alteración hidroelectrolítica más frecuente en el paciente hospitalizado. En la clínica, la mayoría de los pacientes hiponatremicos sintomáticos presentan alteraciones en la eliminación de agua por insuficiencia renal, depleción crónica de sodio (diuréticos), o a desordenes en la secreción de ADH, clínicamente configurando el síndrome de secreción inadecuada de ADH. Se genera un movimiento de agua hacia el interior de la célula produciendo edema cerebral. Puede cursar con euvolemia, hipovolemia o hipervolemia, dependiendo de la función cardiovascular y renal, pero la presencia de síntomas está relacionada con la magnitud y la velocidad de instalación de la hipernatremia. Con niveles inferiores a 130 meq/l aparecen síntomas digestivos inespecíficos, como ser nauseas, vómitos, etc, y por debajo de 120 meq/l aparecen síntomas neurológicos como letargia, confusión, delirio, coma, astenia, debilidad muscular, calambres, mioclonias e hiporreflexia. Por debajo de 110 Meq/l existe riesgo de convulsiones, paro respiratorio y de la termorregulación. Cuando la forma de instalación es lenta, la aparición de la sintomatología analizada puede ocurrir a niveles más bajos de hiponatremia. Las manifestaciones neurológicas son similares, independientemente de la causa del disturbio iónico ( dilucional o por depleción de Na). La corrección también debe ser en forma paulatina para evitar lesiones secundarias, definitivas del SNC. Se recomienda no corregir a una velocidad superior a 10-12 meq en 24 horas, o 0.5 meq por hora.

La Mielinosis Central Pontina ocurre tras la corrección rápida  de una hiponatremia severa. Puede aparecer cualquiera sea la causa de la hiponatremia y su patogenia es pobremente conocida. Han sido invocados una serie de factores predisponentes en su génesis como el alcoholismo, fallo hepático, malnutrición, toxinas, etc. Es una lesión que produce un grave trastorno neurológico, que habitualmente aparece 48-72 horas luego de realizada la corrección, y se caracteriza por  cuadriplejia, parálisis pseudobulbar, depresión de conciencia y trastornos oculomotores. No existe un tratamiento eficaz, la conducta está dirigida fundamentalmente a la prevención de dicha situación.

Los trastornos de la termorregulación: hipotermia y fundamentalmente la hipertermia pueden generar manifestaciones neurológicas. La Hipertermia es peor tolerada que la hipotermia, y los trastornos se producen cuando existe un ascenso rápido de la temperatura (alrededor de 40º C axilar) Los pacientes más susceptibles son los niños y los ancianos. La  forma grave afecta  difusamente al SNC produciendo manifestaciones fundamentalmente cerebelosas). Luego de superado el cuadro, pueden quedar secuelas motoras (cerebrales y cerebelosas. La Hipotermia se caracteriza clínicamente por depresión de conciencia progresiva, llegando incluso al coma. Se observa en pacientes alcohólicos, hipotiroideos, con encefalopatía de Wernicke, intoxicación medicamentosa, exposición  al frío, etc. La corrección debe hacerse en forma paulatina.

La Encefalopatía de Wernicke es una entidad frecuente, subdiagnosticada y prevenible, producido por el déficit de Tiamina (vitamina B1). Clínicamente la forma clásica de presentación consiste en la tríada: confusión, trastornos oculomotores y ataxia. Sin embargo ésta se presenta sólo en un tercio de los casos. La instalación puede ser aguda o progresiva. Los trastornos oculares están presentes en 90% de los casos. El nistagmus horizontal es el hallazgo más frecuente, pudiendo verse también parálisis del sexto par, la cual puede ser incluso bilateral, simétrica o asimétrica. Este último es la alteración ocular más específica. El estado confusional se observa en un 82% de los casos. Menos del 5% de los casos presentan depresión de vigilia, coma y muerte. La ataxia es severa al inicio. Las formas incompletas son mucho más frecuentes que la forma clásica.  Otros pacientes se pueden presentar hipotérmicos, por afectación del centro termorregulador, o con hipotensión arterial por  disminución de las resistencias arteriales periféricas. Además existen formas subclínicas confirmadas por necropsia. Como factores desencadenantes de la enfermedad, se han invocado la administración de glucosa a pacientes alcohólicos o pacientes desnutridos con un aporte inadecuado de tiamina. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En la practica clínica, habitualmente no se solicitan exámenes paraclínicos. Los niveles elevados de piruvato en plasma, y el descenso de la actividad de la  transcetolasa eritrocitaria o de sangre total,  permiten cuantificar el déficit de tiamina.   La resonancia magnética puede mostrar lesiones hipodensas diencefálicas, lesiones hiperintensas periventriculares, atrofia de los cuerpos mamilares y del vermis cerebeloso. Constituye una urgencia médica. La administración de tiamina evita la progresión lesional impidiendo la producción de lesiones irreversibles. La dosis dependerá de la intensidad del cuadro clínico. Se recomienda una dosis de 1 gr/ día i/v repartido en 3 dosis por 48-72 hs, luego seguir con 100 mg i/v cada 8 hs por 7 a 10 días. Además se debe aportar vitamina B6 (piridoxina) 300 mg v/o cada 8 hs, ácido nicotínico 250 mg v/o cada 12 hs; aporte hidroelectrolítico y corrección de la hipomagnesemia. En cuanto  a  la  respuesta terapéutica, los trastornos oculomotores retroceden precozmente. En 40% de las veces la ataxia  mejora en un plazo de 15 a 21 días, mientras que la amnesia presenta una recuperación muy lenta (meses). El tratamiento profiláctico con tiamina está indicado en pacientes que presentan los factores de riesgo para el desarrollo de ésta enfermedad, antes mencionados. La dosis profiláctica de tiamina es de 100 mg i/v día o 100 mg de tiamina por litro de suero glucosado. Alrededor de un 80% de los casos evolucionan a la psicosis de Korsakoff con trastorno de la memoria anterógrada y retrógrada cercana, preservación de la memoria lejana, tendencia a la fabulación y falsos reconocimientos. La mortalidad es de un 17%, generalmente debidas a complicaciones metabólicas, infecciosas, hepáticas, etc.

La encefalopatía pelagrosa se produce por déficit de ácido nicotínico. Clínicamente se caracteriza por síntomas gastrointestinales, cutáneos y del SNC ( irritabilidad, insomnio, depresión, manía, deterioro intelectual y mnésico). Puede haber asimismo afectación extrapiramidal y cerebelosa.

IV.      TOXICO-METABOLICAS

El alcoholismo puede producir una serie de manifestaciones neurológicas. Las debidas a intoxicación aguda son la embriaguez banal y la embriaguez patológica. Esta última es una forma inhabitual que se presenta en algunos sujetos, y puede manifestarse como crisis de excitación psicomotriz, como una forma alucinatoria o si la ingesta fue muy abundante puede conducir al coma.  Las manifestaciones por abstinencia incluyen el Delirium Tremens y la epilepsia. Ambas son complicaciones del alcoholismo crónico. Se reconocen una serie de factores o situaciones capaces de desencadenar  el delirium: infecciones, cirugía, ingestas copiosas de alcohol, etc. El cuadro clínico se constituye en 48-72 horas y comienza con temblor, insomnio, estado confuso-onírico. El examen físico evidencia temblor, disartria, trastornos del equilibrio y ataxia. Si el cuadro es severo asocia fiebre, taquicardia y deshidratación. El alcoholismo puede desencadenar una crisis epiléptica como también causarla. Las crisis son generalizadas pudiendo llegar al estado de gran mal epiléptico. Las manifestaciones debidas a las carencias nutricionales generadas por el alcoholismo son la encefalopatía de Wernicke ( antes mencionada) y la polineuropatía alcohólica. Además existe una miscelánea de manifestaciones cuyo  mecanismo patogénico es discutido. La atrofia cerebelosa es un ejemplo de ello, en la cual se cree que el alcohol produce un daño directo, sumado al efecto carencial que el mismo condiciona. Se trata de una atrofia cortical topografiada en las regiones anterosuperiores del vérmis y de los hemisferios cerebelosos. Clínicamente predominan los trastornos del equilibrio, la ataxia es menos pronunciada, sobre todo en los miembros inferiores. La instalación del cuadro es al inicio relativamente rápida (semanas o meses), aunque luego tiende a estabilizarse.      

La intoxicación por Difenilhidantoína (DFH) es lógicamente más frecuente en tratamientos prolongados y con dosis elevadas. Ocurre con una concentración en sangre en el límite superior o mayor de 10-20 microg/l. Puede haber susceptibilidad individual y entonces aparecer en dosis habituales ( 300mgd) y con concentración normal en sangre. La metabolización de la DFH ocurre en el hígado y entre otras cosas se le añade un grupo acetíl. Los acetiladores lentos son los que sufren la intoxicación a dosis normales y a veces independientemente del tiempo transcurrido. En general aparece primero la hipertrofia gingival con disminución de IgA secretoria y el nistagmus. Se observa fundamentalmente un síndrome arquicerebeloso, aunque también presenta ataxia de tronco y de la marcha. En la imagenología se evidencia atrofia de vérmis con gran acentuación de los surcos a ese nivel.

Existe una amplia lista de fármacos capaces de producir ataxia cerebelosa por lesión especialmente del vérmis. Cuando la lesión cerebelosa es significativa se puede llegar a objetivarla por métodos imagenológicos. Muchas veces es difícil discriminar si las lesiones son producidas exclusivamente por fármacos o si se superponen otros factores. La instalación del síndrome cerebeloso puede ser aguda, o  más frecuentemente progresiva


Fármacos que producen ataxia y atrofia cerebelosa:

  1. Antiepilépticos (difenilhidantoína)
  2. Psicofármacos :
  3. Antineoplásicos:
  4. Antibióticos:
  5. Otros:

Las intoxicaciones con litio se ven favorecidas por estrecho margen terapéutico que posee. Los niveles tóxicos se alcanzan por encima de 1.5 meq/l. Existe poca correlación entre la clínica y los niveles plasmáticos de la droga. Clínicamente se caracteriza por depresión de conciencia, ataxia, disartria, hiperreflexia, convulsiones y coma. Además  pueden presentar poliuria debido a  falta de respuesta renal a la hormona antidiurética. El tratamiento es fisiopatológico, pudiendo requerir hemodiálisis.

V. INFLAMATORIAS


Las enfermedades infecciosas del sistema nervioso constituyen un capítulo de gran importancia en la práctica clínica diaria. Infecciones que eran excepcionales se han convertido en problemas cotidianos como consecuencia de tratamientos inmunosupresores y de la expansión del SIDA. Por otra parte, el descubrimiento de las enfermedades prionicas constituye un desafío a los fundamentos de la biología tradicional. La infección del cerebelo por virus neurotropos habitualmente forma parte de un cuadro de encefalomielitis difusa. No obstante ello, en situaciones poco frecuentes, al menos de inicio,  el compromiso cerebeloso puede ser predominante. Las demás variedades etiológicas (bacterianas, parasitarias y micóticas) integran comúnmente la semiología de las lesiones. En ocasiones, puede observarse una cerebelitis sucediendo a infecciones virales locorregionales (otitis, faringo-amigdalitis, varicela zoster, etc) y cuyo mecanismo patogénico podría ser por daño directo del virus, o a través de un proceso inmunoalérgico desencadenado por éste, con períodos de latencia variables. Estos cuadros se observan sobre todo durante las epidemias (estacionales) de infecciones virales (respiratorias).  

La frecuencia de presentación de manifestaciones neurológicas es elevada en el LES. Habitualmente aparecen precozmente y en un contexto clínico-humoral de actividad de la enfermedad. El mecanismo patogénico consistiría en una lesión en los pequeños vasos. El trastorno más frecuente es la alteración psíquica, en forma de psicosis. Las crisis convulsivas se presentan en segundo lugar en frecuencia, son generalmente generalizadas, aunque también  pueden observarse parciales. Elementos focales neurológicos deficitarios pueden observarse, en forma de afasia, hemianopsia, trastornos sensitivos, motores, síndrome cerebeloso y signos que traducen compromiso del tronco encefálico. Los trastornos del movimiento y las manifestaciones medulares son menos comunes. En la practica se debe tener presente esta entidad ante toda mujer joven que presente un stroke isquémico y que además asocie otras manifestaciones sistémicas compatibles (cutánea, articular y renal). El tratamiento es el mismo de la enfermedad de fondo.

La sarcoidósis es una enfermedad crónica, de etiología discutida, caracterizada antomopatológicamente por un proceso inflamatorio granulomatoso constituido por células epiteliales, linfoplasmocitos y células gigantes. Cualquier órgano de la economía puede ser afectado. El sistema nervioso está comprometido en un 5% de los casos y las formas de presentación clínica son variadas tanto periféricas como centrales. El compromiso del SNC puede ser a través de colecciones aisladas de granulomas formando verdaderas masas o tumores intracraneanos en cualquier región del encéfalo, inclusive en cerebelo.


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