Ateromatosis de la bifurcación carotídea
Enfoque diagnóstico e indicaciones para el tratamiento quirúrgico.

(Segunda Parte)


Prof. Adjto. Dr. Alejandro Esperón Percovich
Clínica Quir. "A" Prof.Dr. F. Crestanello
Area de Angiología
Hospital de Clínicas
Facultad de Medicina

(Trabajo presentado en la Sociedad de Cirugía del Uruguay y publicado en la Revista Cirugía del Uruguay)

Indicacio para el tratamiento quirúrgico

Llegado el momento de tomar la decisión de si indicar o no la endarterectomía carotídea frente a un paciente en particular, surgen una serie de elementos a tener en cuenta y que muchas veces entorpecen notoriamente el juicio. Las características anatomopatológicas de la lesión carotídea, no son los únicos elementos que importan en la indicación quirúrgica. Se deben considerar también la forma de presentación clínica, el terreno del paciente, la experiencia del equipo quirúrgico, la morbi-mortalidad operatoria y el estado neurológico, entre otros. Debemos tomar en cuenta que en definitiva lo que se busca con la cirugía es reducir el riesgo de sufrir un stroke grave o mortal en el futuro. Por lo tanto el riesgo de la cirugía debe ser menor que el riesgo que tiene la evolución espontánea de la enfermedad. Esto es aún más evidente cuando nos enfrentamos a la indicación de cirugía en pacientes asintomáticos ya que en ellos el tratamiento tiene un criterio profiláctico con el cual pretendemos evitar una enfermedad neurológica que aún no se ha manifestado. Debemos diferenciar también la estenosis asintomática del paciente asintomático. Existen evidencias que  los riesgos de stroke futuro no son iguales en pacientes con estenosis asintomáticas que han sufrido stroke controlateral de los que no lo han tenido. Inclusive el riesgo perioperatorio es diferente como lo analizó Kirshner (46). A su vez el 20% de los pacientes considerados asintomáticos tienen infartos detectados por T.A.C. (47).

Los ensayos clínicos prospectivos realizados han aportado respuestas concretas ante situaciones determinadas. Pero tal vez sean más numerosos los casos en que aún no pueden realizarse recomendaciones universalmente aceptadas. Si bien muchas de estas situaciones tendrán su contestación cuando culminen algunos ensayos clínicos en marcha, son el sentido común y la correcta evaluación de las posibilidades que brinda el medio en el que se actúa, los elementos de juicio fundamentales a tener presentes.

En un intento de simplificación pensamos que los principales factores a considerar para decidir el tratamiento quirúrgico en pacientes portadores de PATOLOGIA DE LA BIFURCACION CAROTIDEA son:

1) Expectativa y calidad de vida del paciente.

2) Experiencia del equipo quirúrgico.

3) Riesgo quirúrgico (morbi-mortalidad operatoria).

4) Oportunidad operatoria.

5) Características anatomopatológicas de la lesión arterial.

Expectativa y calidad de vida del paciente

Es evidente que para otorgarle un beneficio real al paciente, su expectativa de vida tiene que ser lo suficiente como para que este beneficio se ponga de manifiesto.

Pueden encontrarse situaciones claras, como ser pacientes portadores de enfermedades oncológicas o cardiorrespiratorias terminales con lesiones carotídeas asintomáticas donde no tiene sentido indicar la cirugía. Otras situaciones pueden no ser tan claras y es en ellas donde debemos extremar la búsqueda de indicadores objetivos para la toma de decisiones.

Los componentes de la ecuación "riesgo/beneficio" al analizar este aspecto son dos:

1. ¿Cuál es el riesgo estadístico de morir o sufrir un accidente neurológico grave en el tiempo, según las características de la lesión carotídea en caso de no ser operada?

Este componente depende de la patología carotídea propiamente dicha.

2. ¿Cuál es  el tiempo estimado de vida "plena" que resta al paciente?

Es imposible predecir con un grado aceptable de exactitud, el tiempo de vida que le resta a un paciente. Más difícil aún es considerar la calidad de esa vida, para considerar si será una vida "plena" o no.

De todos modos podemos distinguir 2 grupos de pacientes: por un lado aquellos que no tienen una enfermedad crónica ostensible y donde el único elemento para estimar la expectativa es la edad; por otro lado, aquellos portadores de enfermedades que pueden incidir en el tiempo de vida y en su calidad.

Importancia de la EDAD del paciente.

La edad como hecho aislado no puede ser tomado en consideración para definir la indicación.

Según algunas publicaciones (48) para realmente demostrar una reducción del riesgo de "stroke" en la cirugía del paciente asintomático, la expectativa de vida debe ser mayor a 3 años. Esto significa que en pacientes sintomáticos o con lesiones complejas, la cirugía puede estar indicada con expectativas aún  menores a 3 años. De todos modos, 3 años sería un límite aceptable de tiempo a manejar con un criterio práctico para gran cantidad de casos. Si aceptamos esto como válido, en pacientes con un muy buen estado general ¿qué límite de edad debemos tomar para no ofrecer este tipo de cirugía? Esto es más notorio si encaramos pacientes con lesiones carotídeas en riesgo inminente de "stroke".

Son varios los trabajos clínicos que demuestran que la edad avanzada no constituye una contraindicación para realizar la endarterectomía carotídea  con seguridad. (49) (50) (51). De todos modos algunos autores (50) que no encuentran mayor riesgo por realizar endarterectomías en pacientes mayores de 80 años, recomiendan ser más conservadores en estos pacientes cuando se indica la cirugía en casos asintomáticos.

 Presencia de ENFERMEDAD CRONICA asociada.

Parece lógico plantear que en presencia de una enfermedad neoplásica en etapa terminal o en el curso de una enfermedad crónica que ha determinado una invalidez importante e irreversible -incluyendo la secuela de un A.C.V. grave- no tiene indicación la cirugía carotídea aún ante lesiones severas sintomáticas.

Cuando la situación de la enfermedad asociada a la patología carotídea no es tan terminante, deberemos conducirnos con el criterio de la expectativa de vida estimada para esa afección y compararla con el riesgo potencial según las características clínicas y anatómicas de la lesión vascular.

A su vez también debemos determinar el estado funcional actual del paciente, dado que si lo que estamos buscando es evitar la secuela de un A.C.V. grave, debe existir un situación actual del paciente que sea francamente superior a la que buscamos evitar.


Otro aspecto es la concomitancia de lesiones carotídeas con indicación quirúrgica y otra patología que requerirá cirugía mayor.

Si se tratará de una cirugía que someterá al paciente a cambios hemodinámicos y tensionales extremos, es lógico pensar que estos puedan repercutir negativamente en su árbol vascular carotideo y favorecer el desencadenamiento de un A.C.V. Esto no se ha demostrado y no hay estudios actuales planeados al respecto.

Debemos distinguir diferentes situaciones:

a- Estenosis carotídeas significativas asintomáticas.

En pacientes con estenosis carotídea significativa (mayor del 70%) unilateral asintomática, se acepta de manera general que el riesgo de A.C.V. durante la cirugía mayor no carotídea, es igual se haya realizado o no la endarterectomía carotídea profiláctica previamente (52).

Por lo tanto aquí, la decisión de en que orden realizar las operaciones, dependerá de diferentes factores como: tipo de patología que motiva la cirugía no carotídea; su urgencia relativa; terreno general del paciente; etc. De todas maneras se puede considerar que poco importa en definitiva el orden, del punto de vista de su riesgo neurológico.

En caso de asociarse estenosis carotídea significativa ( igual o mayor del 70%) bilateral asintomática o estenosis de por lo menos 70% asintomática asociada a oclusión controlateral, se recomienda la cirugía carotídea en primer lugar si es posible realizarla, aunque no hay trabajos prospectivos que apoyen esta propuesta (52).

Cuando existe una estenosis carotídea asintomática crítica (mayor del 90%) por lo menos de un lado, de ser posible se realizará la endarterectomía previo a la otra cirugía.   De no ser posible diferir la otra cirugía (por ejemplo cirugía coronaria por angor inestable) puede plantearse la realización primero de la cirugía no carotídea o bien de las 2 cirugías simultáneamente, dependiendo de la experiencia del equipo quirúrgico, riesgo del paciente, etc. (52). La tendencia actual en estas circunstancias es a optar por la cirugía simultánea, en manos de un equipo entrenado en trabajar juntos y con buenos resultados registrados (53).

Debemos tomar en cuenta que mientras algunos autores consideran que la cirugía carotídea y la coronaria pueden hacerse simultáneamente con seguridad, otros consideran que la incidencia de A.C.V. aumenta en estas circunstancias y no la aconsejan para las estenosis carotídeas asintomáticas (7) (53).

b- Estenosis carotídeas significativas (mayores del 70%) sintomáticas.

En caso de poderse diferir la cirugía no carotídea, deberá realizarse la endarterectomía carotídea en primer término indiscutiblemente.

Ante la imposibilidad de diferir la otra cirugía -especialmente en caso de patología coronaria por ejemplo por angor inestable- puede plantearse la endarterectomía carotídea simultánea.

Como vemos, la toma de decisión ante la asociación de patología carotídea y coronaria con indicación quirúrgica es compleja y controversial en algunas situaciones, las cuales no han sido totalmente resueltas por la realización de estudios adecuados. Pero dada la frecuencia con que se presenta el problema (5 a 7% de los pacientes con patología coronaria con indicación quirúrgica) y las graves consecuencias de una decisión incorrecta, se justifica la investigación en ese sentido (53).

La calidad de vida del paciente es otro aspecto a considerar. NO se debe indicar la endarterectomía carotídea en pacientes con severo déficit neurológico ya que en definitiva lo que buscamos evitar con la cirugía -que es el ataque neurológico grave-  ya se produjo y dejó su máxima secuela.

Experiencia del equipo quirúrgico

Se acepta que el equipo quirúrgico está autorizado a  realizar la endarterectomía carotídea cuando tiene un índice global de complicaciones perioperatorias registradas dentro de límites aceptables. Estos índices van a variar según la forma de presentación clínica.

En base al análisis retrospectivo de las publicaciones médicas, un comité multidisciplinario de la American Heart Association (A.H.A.) publicó en 1988 recomendaciones respecto a los límites aceptables de mortalidad y morbilidad perioperatoria en el curso de los 30 días  posteriores a la endarterectomía carotídea (54):

- La mortalidad perioperatoria por cualquier causa y por cualquier indicación quirúrgica no debería exceder el 2%.

- En cuanto  al índice de complicaciones perioperatorias (se refiere a la combinación de morbilidad neurológica y mortalidad de cualquier causa):

. En pacientes asintomáticos:         hasta 3%.

. En pacientes con A.I.T.:            hasta 5%.

. En pacientes con stroke completado: hasta 7%.

                            (con déficit nulo o leve)

Si bien estos resultados propuestos son generalmente mejores que los publicados en la mayor parte de las series, son objetivos a los que la American Heart Association propone llegar.

Cuando se superan estos valores, el equipo quirúrgico debería revisar sus procedimientos a efectos de reducir las complicaciones ya que se pierde la significación estadística del beneficio que se intenta brindar. Esto es particularmente notorio en los casos asintomáticos.

Riesgo quirurgico (Morbi-mortalidad perioperatoria)

Este  incluye el riesgo de sufrir complicaciones durante la operación y dentro de los 30 días del postoperatorio.

Debemos distinguir aquí 2 aspectos diferentes:

a. Mortalidad perioperatoria:


La mortalidad derivada de la operación depende fundamentalmente del terreno coronario y es debida principalmente a infarto agudo de miocardio (I.A.M.). Es independiente del estado neurológico previo del paciente y de la sintomatología que motivó la indicación de la endarterectomía carotídea. Según las series analizadas por Kempczinski (55), la mortalidad perioperatoria osciló entre 0.8 y 3.4%  (Meta-análisis 2.6%).

Detallada según la sintomatología preoperatoria:

- Operados luego de stroke completado: 1.6 a 5.8% (Meta-análisis 2.9%).

- Operados luego de A.I.T o amaurosis fugaz: 0.5 a 1.6% (Meta-análisis 1%).

- Operados asintomáticos: 0 a 2.8% (Meta-análisis 1.4%).

Como ya analizamos la A.H.A recomienda un máximo de 2% de mortalidad perioperatoria, cifra algo inferior al 2,6% promedio alcanzado según la revisión de Kempczinski. Esta meta se lograría mejorando la selección de pacientes candidatos a cirugía por medio de una evaluación coronaria preoperatoria exhaustiva, para lo cual existen diferentes algoritmos (56). Particularmente minuciosa debe ser esta evaluación en los pacientes con patología carotídea asintomática para no exponerlo a un riesgo operatorio elevado que anule el beneficio de la cirugía profiláctica.

La patología carotídea se asocia por lo tanto, con frecuencia a una coronariopatía. La incidencia de I.A.M. llega en algunas series hasta el 7% (57). La presencia de ateromatosis carotídea oficia como “indicador” de la presencia de ateromatosis coronaria ya que es bastante conocido el hecho de que la ateromatosis presenta una  tendencia a la afectación simultánea de diferentes territorios que tengan vasos de calibre semejante, por ejemplo: sector coronario, encefálico, visceral y distal de miembros inferiores (58)(59)(60)(61). Según investigaciones de Hertzer de 1984, la asociación de coronariopatía en pacientes portadores de ateromatosis carotídea se observó en el 91% de los casos. Dentro de estos casos, el 32% correspondieron a coronariopatías severas (58). Según Musser (62) existirían 3 factores de evaluación preoperatoria con valor predictivo significativo para la aparición de I.A.M.: el angor estable; extrasístoles ventriculares en el electrocardiograma preoperatorio y la insuficiencia renal crónica en diálisis.

b. Morbilidad perioperatoria:

La morbilidad perioperatoria se refiere al riesgo de sufrir un ataque cerebral durante la operación y hasta los 30 días de postoperatorio.

En la revisión de Kempczinski (55) el rango de stroke perioperatorio encontrado osciló entre 1.5 y 6.4% (Meta-análisis 2.9%). En todos los casos el diagnóstico de stroke fue realizado por la clínica. Se debe asumir por lo tanto, que existe una cantidad adicional de "stroke silentes" detectables por T.A.C. Según Berguer y colaboradores (63) analizando una serie propia de 100 endarterectomías encontró que el 10% de los pacientes que habían sido considerados libres de complicaciones neurológicas por la clínica, tenían infartos silentes detectados por T.A.C.

A diferencia de la mortalidad operatoria, la morbilidad está íntimamente vinculada a la sintomatología y al estado  neurológico preoperatorio. Se acepta que cuanto mayor es la gravedad de la sintomatología preoperatoria, mayor es el riesgo de stroke perioperatorio. Según las series revisadas por Kempczinski el riesgo de stroke perioperatorio en relación a la sintomatología neurológica preoperatoria fue el siguiente:

- Operados luego de stroke completado: 1.9 a 6.5% (Meta-análisis 4.0%).

- Operados luego de A.I.T: 1.8 a 4.8% (Meta-análisis 2%).

- Operados asintomáticos: 0.9 a 3.7% (Meta-análisis 1.6%).

Oportunidad operatoria

La oportunidad quirúrgica en los pacientes con patología carotídea varía según la forma de presentación:

1) Indicaciones de coordinación:

Son aquellas que permiten un tiempo mínimo para realizar una correcta evaluación preoperatoria, fundamentalmente cardiovascular. Destacamos:

- Estenosis asintomáticas: Si bien en esta categoría no existe premura en realizar la endarterectomía, podemos reconocer factores de riesgo de stroke futuro que puedan distinguir un grupo de pacientes de mayor riesgo donde podría estar indicada la cirugía de coordinación pero dentro de plazos más estrechos. Estos factores según Bernstein (64) son el antecedente de stroke controlateral y la diabetes.

- A.I.T: debe operarse lo antes posible, de preferencia dentro de la primer semana de producido el episodio. Debemos recordar que el máximo riesgo de stroke está en el primer año (12 a 13%) y en especial dentro del primer mes luego de producido el A.I.T. Luego de los 5 años cae a 6% por año (65). También es importante tener en cuenta que diversas investigaciones  (66) demuestran que:

. Los A.I.T. oculares (amaurosis fugaz) tienen  menor índice de stroke futuro que los A.I.T. hemisféricos.

. Los episodios isquémicos iniciales con rápida resolución de los síntomas -dentro de la primer semana- tienen probablemente MAYOR riesgo de sufrir un stroke, por lo menos durante el primer o segundo mes siguientes al primer episodio, que aquellos con duración mayor de los síntomas o inclusive aquellos en los cuales persiste un déficit mínimo (stroke menor).

. Los A.I.T. múltiples especialmente si ocurren en un intervalo corto de tiempo, también tienen MAYOR riesgo de stroke.

. La edad parecería incrementar el riesgo de stroke futuro.


- Stroke agudo con carótida permeable: clásicamente se acepta que una vez producido el stroke y que este evoluciona a la estabilización de los síntomas neurológicos, es recomendable esperar entre 4 a 6 semanas para realizar la endarterectomía para evitar la transformación del área isquémica en hemorrágica (67). Actualmente estos conceptos se han revisado. Se acepta que en casos de stroke que rápidamente evolucionan a la regresión completa de los síntomas o persisten con secuelas leves o que por T.A.C son pequeños, no es necesario esperan 30 días y una vez estabilizada la sintomatología ya pueden operarse. Los casos de stroke más importantes, con déficit funcional moderado, sería prudente esperar 30 días aunque algunos sostienen que una vez estabilizada la sintomatología se estaría en condiciones de operar aunque no hayan pasado 30 días. Se piensa que diferir innecesariamente la operación agrava el riesgo de recidiva de stroke, cuyas consecuencias en general son mucho más graves. Inclusive una revisión retrospectiva del NASCET de 100 pacientes del grupo quirúrgico con stroke menor  sin impedimento funcional, NO mostró diferencias en el índice de complicaciones perioperatorias entre aquellos operados dentro de los 30 días de producido el episodio o aquellos operados luego de los 30 días (68). Debemos recordar que los pacientes sobrevivientes de un stroke tienen alto índice de recurrencia estimada entre 5 y 20% por año. A su vez la recurrencia conlleva un mayor riesgo de morbi-mortalidad comparado con el primitivo (69).

2) Indicaciones de urgencia o emergencia:

Las situaciones en que está indicada la cirugía carotídea de urgencia o emergencia son afortunadamente poco frecuentes y muchas veces controversiales.

Podemos diferenciar diferentes situaciones:

 - Stroke en evolución y estado de mal A.I.T (70):

Si bien hay imprecisión en cuanto a la definición de "stroke en evolución" y "estado de mal A.I.T." sean estos últimos hemisféricos u oculares, ambos conceptos deben incluirse en el denominado "stroke en deterioro" o "deteriorating stroke" de los autores sajones. Mejor todavía es llamarlos "Déficit neurológico inestable agudo", más aún si pensamos que la TAC es poco útil en detectar el stroke en las primeras 24 o 36 horas de producido. Esta entidad clínica corresponde a un perfil evolutivo inestable particular del accidente isquémico agudo, que puede ser a la agravación progresiva, a la agravación escalonada o bien fluctuante.

Varios mecanismos pueden explicar esta situación como ser: extensión de una trombosis carotídea con obliteración de colaterales; embolias a repetición; edema cerebral; deterioro de las condiciones generales del paciente. Por lo tanto "stroke en deterioro" NO es sinónimo de trombosis carotídea en progresión.

La base del tratamiento de estos pacientes es recuperar la zona de "penumbra isquémica" de manera de evitar el infarto si este no se ha producido aún o de evitar que se extienda el mismo si ya se ha producido.

La historia natural de los pacientes con "stroke en evolución" es muy desalentadora como lo demostró Millikan en su análisis de 204 pacientes citado por Goldstone (70). Este autor encontró que el 69% quedó hemiparético; el 5% monoparético; el 14% murió y sólo el 12% mejoró normalizando su sintomatología aproximadamente 14 días después del inicio del cuadro.

A su vez aunque muchos autores recomiendan la heparinización inmediata de estos pacientes, hay poca evidencia de que esto sea beneficioso.

Si bien la historia natural del "Estado de mal A.I.T." es menos conocida, entre otros por la dificultad de definir o no la presencia del infarto en etapas iniciales, se acepta que es muy parecida a la del "stroke en evolución".

Los beneficios de la cirugía en este tipo de situaciones fueron estudiados por Goldstone (70) quien analizó retrospectivamente los resultados de diferentes series, las que se muestran en la tabla 3.

Autor

No. Pac.

Mejorados (%)

Sin cambios (%)

Empeorados (%)

Muertes (%)

 Young

4

50.0

25.0

0.0

25.0

 DeBakey

62

61.3

25.8

4.8

8.1

 Hunter

26

76.9

19.2

0.0

3.8

 Rob

74

28.4

35.1

20.3

16.2

 Ojemman

10

80.0

10.0

0.0

10.0

 Goldstone

11

100.0

0.0

0.0

0.0

 Goldstone

28

96.4

0.0

0.0

3.6

 Mentzer

190

55.2

25.3

9.5

10.0

 Mentzer

24

79.2

16.7

0.0

4.2

 McIntyre

20

95.0

5.0

0.0

0.0

 Lenzi

22

90.9

4.5

0.0

4.5

 Greenhalgh

12

91.7

0.0

4.3

0.0

 Greenhalgh

22

86.4

0.0

9.1

4.5

 Gertler

52

86.5

9.6

3.8

0.0

 TABLA  3: Resultados de la endarterectomía carotídea de urgencia en pacientes con déficit neurológico inestable agudo.

Se destaca que el índice de recuperación osciló entre 50 y 100%; el índice de deterioro osciló entre 0 y 20.3%; los casos que permanecieron incambiados variaron entre 0 y 35.1% y la mortalidad estuvo entre el 0 y el 25%). Estos resultados alientan a plantear la cirugía en este tipo de pacientes, seleccionados adecuadamente. De todas maneras esta suposición no puede ser apoyada en datos objetivos producto de trabajos prospectivos randomizados. Por ello el consenso de la American Heart Association que luego analizaremos (71) considera que el "stroke en evolución" en presencia de una estenosis mayor al 70% con úlcera profunda y el "estado de mal A.I.T." con estenosis igual o mayor al 50% con o sin ulceración deben ser clasificados dentro de la categoría de indicaciones aceptables pero no demostradas de la endarterectomía carotídea, para ser realizada de emergencia.

Es de destacar que ni la operación ni la arteriografía se recomiendan en caso de déficit neurológico muy severo, especialmente si se asocia a trastornos de conciencia.


Como destaca Goldstone, dentro de los pacientes con déficit neurológico inestable agudo existe un grupo particularmente de riesgo y con clara indicación quirúrgica de urgencia que son las llamadas lesiones críticas o preoclusivas. Estas incluyen estenosis filiformes (iguales o mayores del 95%) que plantean frecuentemente dificultad para su diferenciación de oclusiones totales con los métodos ecosonográficos y las estenosis asociadas a la  presencia de trombos flotantes. Una variedad es la estenosis filiforme extensa de la carótida interna que arteriograficamente se manifiesta por el "signo de la cuerda" o "carotid string sign" y que puede corresponder a una trombosis no oclusiva total en el interior de la carótida (67). Estas lesiones están en alto de riesgo de trombosis oclusiva o de embolización y deben ser resultas de emergencia si el estado del paciente así lo permite. También considera que deben tomarse en cuenta para cirugía de urgencia las úlceras profundas no estenóticas por su alto riesgo embolígeno.

Este mismo autor propone un algoritmo para el manejo de los pacientes con déficit neurológico inestable agudo.

Incluye como primer paso , la realización de una TAC o una RNM a efectos de descartar lesiones no relacionadas a la patología vascular extracraneana como causa: hemorragia cerebral; tumores; malformaciones arteriovenosas; etc.

En caso que no se encuentre este tipo de lesiones, se hepariniza el paciente y se indica la evaluación de los vasos extracraneanos que él realiza por arteriografía pero reconoce la posibilidad de agravamiento de la lesión por este estudio como sostienen otros autores. Por eso considera aceptable la posibilidad de estudiarlos sólo por ecosonografía y en caso de dudas arteriografía, como realizan otros autores.

De detectarse una lesión de las consideradas inestables o de riesgo, se indica la endarterectomía de emergencia. Si por lo contrario la lesión carotídea no es crítica y el paciente estabiliza sus síntomas bajo anticoagulación con heparina, es mejor diferir la cirugía.

- Stroke por trombosis carotídea aguda:

Existen 3 razones teóricas para indicar la endarterectomía de emergencia en este tipo de pacientes:

a. La restauración de la permeabilidad vascular. Se debe considerar que la misma se torna imposible por la organización del trombo si se difiere en el tiempo.

b. Prevenir otras agresiones neurológicas que se sumen al stroke presente. Es un error el concepto que el déficit neurológico inicial una vez que este se ha estabilizado, es el máximo déficit que puede esperarse luego de una trombosis carotídea aguda. Hay suficiente documentación que demuestra que hay riesgo de stroke recurrente luego de una trombosis carotídea ipsilateral y que se estima en el orden del 5% anual (67).

c. Revertir el déficit funcional. Este aspecto es el más difícil de dilucidar y no existen trabajos prospectivos randomizados en cuales apoyarse, que avalen o desaprueben los beneficios de la cirugía.

Una revisión retrospectiva de diferentes series realizada por Beebe (72) muestra resultados variables, con porcentajes de recuperación de la permeabilidad arterial entre el 50 y el 100%; índice de mejoría funcional entre el 30 y 60% y mortalidad entre el 6 y 20%.

La expectativa de la recuperación funcional luego de la tromboendarterectomía se basa en el concepto de "zona de penumbra" o de "isquemia parcial" del infarto (73). Estudios experimentales en monos demuestran que esta zona puede ser recuperada al restablecerse el flujo sanguíneo luego de hasta 6 horas de isquemia, pero queda expuesta al riesgo de hemorragia. A su vez, a nivel experimental el mecanismo propuesto para la transformación del infarto isquémico en hemorrágico no es necesariamente sólo por restablecimiento del flujo previamente ocluido. Se considera que la hipertensión arterial juega un rol fundamental y por otro lado, la propia oclusión arterial embólica puede ser factor de hemorragia por mecanismos desconocidos.  La embolización producida durante la cirugía podría ser tan responsable de la hemorragia como el restablecimiento del flujo (70). La extrapolación de estas observaciones a la clínica humana no ha sido suficientemente estudiada, es controversial pero hay evidencia en su favor (72).

La necesidad de tomar una conducta activa en un plazo muy limitado de tiempo en estas circunstancias plantea problemas en cuanto al diagnóstico. Es así que es difícil de diferenciar por los métodos actuales si se está frente a un paciente con un stroke agudo y una trombosis aguda de la carótida o si es una oclusión crónica. Tal vez las únicas circunstancias donde se puede tener certeza son en la trombosis carotídeas agudas postoperatorias y en las trombosis agudas luego de una arteriografía o disponiéndose de una ecosonografía reciente previa que mostraba permeabilidad de la carótida. Recordemos también que la TAC no es sensible para detectar infartos en las primeras horas.

Beebe (72) analizó las publicaciones más recientes de grupos que han realizado recomendaciones prácticas basadas en estudios de valor y sus conclusiones fueron:

a. Debido al estado actual del conocimiento NO puede asegurarse que el tratamiento quirúrgico de urgencia sea más beneficioso que el tratamiento médico en el stroke por trombosis carotídea aguda, a pesar de las observaciones a su favor que puedan existir.

b. Si se decide la cirugía, esta debe realizarse en el plazo más corto posible ya que el tiempo de isquemia es un factor que influye en el pronóstico.

Dentro de los pacientes que sería más viable plantear la cirugía de emergencia figuran:

- Trombosis aguda postoperatoria.

- Pacientes internados en centros especializados, de los cuales se tiene un patrón lesional vascular definido previamente y que súbitamente sufren un deterioro neurológico.

SIGUE