Anticoagulación en el Tromboembolismo Pulmonar

Abril, 2001.

Dr. Jorge Facal Castro. Prof. Adjunto Dpto. Emergencia. Hosp. de Clínicas.

Trabajo presentado en la Mesa Redonda “Anticoagulación”. X Congreso Uruguayo Médico-Quirúrgico de Emergencia.

 

Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) no es una enfermedad en si misma sino la consecuencia de la migración de trombos formados en un sector del sistema venoso profundo, sobre todo de los miembros inferiores (90% de los casos), originando el concepto de enfermedad tromboembólica venosa (ETV). En los pacientes no tratados la mortalidad es de 30%, mientras que el tratamiento anticoagulante la disminuye a 8%. Se calcula que un 11% de los pacientes con TEP fallecen en la primera hora y que por lo tanto no es posible diagnosticarlos ni tratarlos. La elevada morbimortalidad de la ETV junto con la dificultad diagnóstica de la misma constituyen un elevado reto sobre todo en los servicios de emergencia hospitalaria.

El enfoque diagnóstico y terapéutico debe comenzar frente a la sospecha clínica de TEP. Los síntomas clásicos de disnea, taquipnea y dolor torácico se encuentran en casi todos los pacientes pero no son muy específicos. Esa misma falta de especificidad se aplica a los datos del examen físico y a la paraclínica básica como radiografía de tórax, electrocardiograma y gasometría arterial.

Se deben tener en cuenta los factores de riesgo para ETV siendo dos de ellos los más importantes: 1) estasis venoso determinado por reposo en cama, inmovilidad (superior a 1-3 días), obesidad (mayor a 175% del peso ideal), insuficiencia cardíaca congestiva (clase funcional II o superior de la New York Heart Association) y 2) obstrucción venosa de cualquier causa (incluyendo trombosis venosa previa). El trauma incluyendo las intervenciones quirúrgicas y el parto aumentan el riesgo. La edad superior a 40 años y los estrógenos en dosis farmacológicas (anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal) se asocian también con un aumento del riesgo. La patología neoplásica, particularmente los adenocarcinomas de pulmón, mama y digestivos, constituyen un factor de riesgo. Los pacientes con síndrome antifosfolípido y dentro de las causas hereditarias la presencia de resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden) y la mutación en el gen 20210 de la protrombina constituyen los estados de hipertrombicidad que con mayor frecuencia se asocian a ETV.

A nivel hospitalario los pacientes con fractura de cadera o aquellos que son sometidos a procedimientos ortopédicos mayores en los miembros inferiores se encuentran en un grupo de altísimo riesgo. Los pacientes a quienes se realiza prótesis total de cadera o de rodilla sin profilaxis tienen una incidencia del 50% de trombosis venosa profunda (TVP). Cerca de la mitad de estas trombosis se topografían solo en las venas de la pantorrilla, mientras que la otra mitad son trombosis en muslo, con o sin compromiso de la pantorilla.

Otro grupo de pacientes de riesgo aunque menor está constituído por individuos mayores de 40 años, con procedimientos de cirugía mayor con anestesia general de más de 30 minutos de duración; individuos con procedimientos urológicos o neuroquirúrgicos; y aquellos con cáncer, stroke, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, o aquellos en reposo en cama por otras razones. La trombosis en estos casos comienza típicamente en las venas de la pantorrilla.

Existen dudas acerca del riesgo embólico y de la necesidad de tratamiento anticoagulante en las TVP en pantorrilla. Las trombosis en venas de la pantorrilla tienen una extensión proximal hasta en 30% de los casos. Los pacientes sintomáticos parecen tener un riesgo mayor de extensión proximal que aquellos con trombosis asintomáticos, así como también tienen mayor riesgo aquellos con trombosis idiopáticas. De esta forma los pacientes con trombosis de venas de pantorrilla pueden ser tratados con anticoagulantes durante 3 meses o realizarse un seguimiento seriado no invasivo durante 7 a 10 días para determinar la extensión proximal de la trombosis.

Después del análisis de los factores de riesgo, los elementos de la historia clínica y paraclínica básica, la primera herramienta de diagnóstico es el centellograma pulmonar por inhalación y perfusión. Lo más frecuente es éste sea de intermedia o baja probabilidad. El centellograma de baja probabilidad está asociado a una inaceptable alta frecuencia de TEP (14-30%). Ante una clínica sugerente y un resultado centellográfico no concluyente se abre el abanico de otros exámenes paraclínicos que constituyen el algoritmo diagnóstico (ecodoppler venoso de miembros inferiores, pletismografía de impedancia, dímero-D, tomografía helicoidal, angioresonancia, arteriografía pulmonar).

La estrategia diagnóstica a seguir dependerá de la disponibilidad de cada centro asistencial, teniendo en cuenta efectividad y costos a la hora de solicitar los estudios pertinentes.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son:

  • prevenir la aparición de TEP masivo.

  • reducir la morbilidad del evento agudo.

  • prevenir las recurrencias.

  • minimizar el riesgo de oclusión vascular permanente (síndrome postrombótico).

El tratamiento de la ETV comienza con la prevención.

Se ha demostrado que los  trombos pueden extenderse y crecer durante 7 a 10 días antes que se produzca la adhesión firme a la pared vascular. Durante este lapso el riesgo de TEP fatal es elevado. El tratamiento debe comenzarse en las primeras 24 horas de la consulta, alcanzando niveles terapéuticos de anticoagulación ya que la mayoría de los pacientes con TEP que fallecen lo hacen en las primeras 24 horas.

Para el tratamiento del TEP disponemos en el servicio de Emergencia de agentes anticoagulantes cuyo efecto es profiláctico ya que principalmente interrumpen la progresión del proceso trombótico y agentes trombolíticos cuya acción es terapéutica con la disolución del trombo.

 

 

Una vez planteado el diagnóstico clínico presuntivo de TEP se debe solicitar KPTT (tiempo parcial de tromboplastina activada) y hemograma de referencia, descartar contraindicaciones para la heparinoterapia y como enfatizamos previamente comenzar precozmente el tratamiento para disminuir la mortalidad. Se administra un bolo de 5.000 UI de heparina sódica i/v. Se realiza en forma inmediata los estudios confirmatorios para el diagnóstico de TEP.

 

 

Si bien es deseable la confirmación diagnóstica antes de proseguir con la heparinoterapia puede continuarse en las siguientes situaciones:

  • no hay posibilidad de estudios confirmatorios en forma rápida.

  • la probabilidad clínica de TEP agudo es extremadamente alta.

  • la presentación del probable TEP es grave.

  • el riesgo de sangrado con la heparina es clínicamente aceptable.

No existen diferencias en la morbimortalidad con la vía de administración i/v o s/c en el tratamiento con heparina del TEP.

Frente al diagnóstico de TEP confirmado o con alta sospecha se puede optar por la heparina sódica i/v con bomba de infusión continua. Se repite un nuevo bolo de 80 UI/kg peso i/v y luego se inicia dosis de mantenimiento de 18 UI/kg peso/hora (1.000-1.300 UI/hora aproximadamente). Se solicita el KPTT a las 6 horas el que debe encontrarse entre 1,5 y 2,5 veces el valor testigo inicial (preterapéutico). Este valor se correlaciona habitualmente con niveles plasmáticos de heparina en rango terapéutico (0,2-0,4 UI/ml). Sin embargo, el KPTT no siempre se correlaciona con los niveles plasmáticos de heparina o con la actividad antitrombótica. El KPTT puede ser disminuído por niveles elevados de varias proteínas plasmáticas y factores de la coagulación como el factor VIII, que es un reactante de fase aguda, así como el efecto anticoagulante de la heparina puede ser suprimido por concentraciones variables de proteínas plasmáticas que se unen a la misma. Además el KPTT es francamente dependiente del tiempo de coagulación y de los reactivos que se utilicen para realizar el estudio. De esto surge que pueden existir pacientes que requieran grandes dosis de heparina (superiores a 40.000 UI/día) y no alcancen tiempos de coagulación terapéuticos, mientras que existen otros con tiempos en rango terapéutico que pueden sufrir eventos trombóticos recurrentes. De esta manera, la medición de los niveles plasmáticos de heparina sería más adecuado que el KPTT para monitorizar y ajustar la dosis en el tratamiento de la ETV, pero por el momento esto no puede ser aplicado en forma universal y aún no ha sido validado en grandes estudios.

           

           

           

De acuerdo al KPTT obtenido a las 6 horas se realizan ajustes de acuerdo a nomograma para alcanzar o mantenerlo en rango terapéutico. Se reitera el KPTT cada 6 horas hasta alcanzar el rango terapéutico y de ahí en más en forma diaria. Se debe realizar un recuento plaquetario diario por el riesgo de plaquetopenia asociada a la heparinoterapia.

           

 

Se comenzará con anticoagulantes orales desde el primer o segundo día, con warfarina 5 mg/día y se ajustará posteriormente la dosis según el índice normatizado internacional (INR).

Se detiene la heparinoterapia luego de por lo menos 4-5 días de terapia combinada con un INR mayor a 2 durante 2 días consecutivos, manteniéndose la warfarina durante 3-6 meses como mínimo con un INR entre 2 y 3.

 

 

 

Si se decide realizar el tratamiento con heparina cálcica por vía subcutánea se comienza igualmente con el bolo de heparina sódica 5.000 UI por vía i/v, continuando con 250 UI/kg peso (17.500 UI) de heparina cálcica por vía s/c cada 12 horas. No existen diferencias en el efecto terapéutico o en el riesgo hemorragíparo con la dosificación de la heparina cálcica cada 8 horas. El ajuste de la dosis se realiza según nomograma con extracción del KPTT en la hora previa a la siguiente dosis de heparina cálcica. Los requerimientos de heparina son mayores en los primeros días luego del evento tromboembólico agudo y por lo tanto, debe monitorizarse la crasis en forma más frecuente. Luego de los primeros días, los controles del KPTT pueden ser diarios.

La heparina puede inducir trombocitopenia y cuando el recuento plaquetario cae por debajo de 100.000/mm3 se debe detener la heparinoterapia.

 

 

El tratamiento con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ofrece una serie de ventajas en relación a las heparinas no fraccionadas. Presentan excelente biodisponibilidad lo que junto con una mayor vida media plasmática permiten su uso en regímenes por vía subcutánea cada 12 horas. La respuesta anticoagulante (evaluada por la actividad anti-Xa) se correlaciona en forma adecuada con una dosis calculada según el peso corporal, por lo que no requiere monitoreo con controles de laboratorio ni ajuste de dosis. Presenta una tasa de sangrado comparable o menor que la heparina no fraccionada e inducen menos trombocitopenia. Por todo lo expuesto, presenta una mejor relación costo/beneficio.

 

           

Existen estudios randomizados, doble ciego y multicéntricos que apoyan la seguridad y eficacia del uso de HBPM en el TEP submasivo. La FDA aprueba en 1998 el uso de enoxaparina en el TEP para el paciente internado.

Se puede administrar también el bolo inicial de heparina sódica 5.000 UI i/v y se continúa con enoxaparina 1 mg/kg peso s/c cada 12 horas. Se comienza con warfarina 5 mg/día desde el primer día y se suspende la HBPM luego de 4-5 días de terapia combinada con un INR mayor a 2 durante 2 días consecutivos. No es necesario solicitar un recuento plaquetario de control a menos que se prolongue el tratamiento con HBPM más alla de 5-7 días.

 

 

La terapia con HBPM combinada con el inicio temprano de warfarina en pacientes con TEP sin elementos de gravedad tiene una excelente relación costo/beneficio, reduciendo los costos con períodos de internación de menor duración, pudiendo continuar en forma domiciliaria el tratamiento indicado.

El tratamiento trombolítico debe ser individualizado. La terapia trombolítica seguida de heparina logra una resolución temprana de los émbolos, determinando una resolución más rápida de los defectos centellográficos pulmonares y una mejoría hemodinámica también más rápida. No está establecido que el tratamiento trombolítico disminuya la mortalidad ni las recidivas. De todos modos, estudios recientes han mostrado que cuando el TEP se diagnostica y trata en forma adecuada y precoz, la mortalidad debida directamente al TEP es menor a 5%. Dados estos resultados favorables con heparina y warfarina, la terapia trombolítica debería reservarse para aquellos pacientes con TEP agudo masivo, hemodinamicamente inestables y sin predisposición conocida a sangrado. Algunos autores extienden la indicación trombolítica a los pacientes con evidencia ecocardiográfica de disfunción ventricular derecha.

Si se utiliza estreptoquinasa (STK) la recomendación para el tratamiento del TEP consta de una dosis carga de 250.000 UI i/v, seguidos de una infusión i/v de 100.000 UI/hora durante 24 horas. En el caso del activador tisular del plasminógeno (tPA) la dosis recomendada es de 100 mg en infusión en 2 horas i/v.

En caso de usar STK se debe solicitar un tiempo de trombina o un KPTT a las 2 a 4 horas del inicio del tratamiento. La prolongación de cualquier test más de 10 segundos indica la activación de la fibrinolisis, y no son necesarios más exámenes para monitorizar la terapia. No se necesitan en el caso de usarse tPA. Luego que se completa la terapia trombolítica, se puede recomenzar con heparina sódica i/v una vez que el tiempo de trombina o el KPTT se encuentren en valores por debajo de 2 veces lo normal.

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