Empiema

Febrero, 2001.

Dr. Guillermo M. Carriquiry
Prof. Adj. del Depto de Emergencia
Hospital de Clínicas.

 

Definición

El empiema se define como la presencia de pus o sus sucedáneos ( fibrina, microrganismos, piocitos) en la cavidad  pleural.

 

Etiopatogenia

1)       La mayoría de los empiemas resultan de la supuración bacteriana de órganos contiguos al espacio pleural, sea intratorácicos - pulmón, mediastino (esófago, ganglios), paredes - o bien extratorácicos - flemones de cuello, abscesos subfrénicos. En estas situaciones los gérmenes colonizan la pleura por contigüidad. Las infecciones pulmonares (neumonias, abscesos) son las afecciones que más frecuentemente generan empiemas.

2         En otras ocasiones los gérmenes son inoculados directamente en la cavidad pleural desde el exterior: empiemas postoperatorios, postraumáticos o luego de maniobras invasivas (punciones, biopsias).

3)       Excepcionalmente la infección se produce por vía hematógena.

Los gérmenes responsables dependen de la vía de contaminación pleural. En el 64% se trata de un aerobio aislado, en el 23% se asocian un aerobio y un anaerobio y en el 13% sólo se aisla un anaerobio. Los más frecuentes son streptococcus pneumoniae, staphilococcus aureus, bacilos gram negativos (klebsiella, proteus, hemophilus) y anaerobios, sobretodo de la flora bucofaríngea.

 

Clasificación

Dependiendo del tiempo de evolucción, es clásicco clasificar a los empiemas como agudos (menos de una semana), subagudos (una a tres semanas) y crónicos (a partir de la cuarta semana). Se habla de empiemas cronificados cuando debido a un incorrecto manejo (demora diagnóstica, terapéutica inadecuada)  el empiema evoluciona a la cronicidad. La American Thoracic Society propuso en 1962 estadificar los empiemas en tres estadios evolutivos:  1)  fase exudativa, 2) fase fibrinopurulenta, 3) fase de organización fibrosa. Estas tres fases no se superponen exactamente con las de las clasificación anterior, ya que no es sólo el tiempo la variable que determina la progresión lesional: el gérmen y la respuesta del paciente, son facctores de primer orden.

 

Diagnóstico

Nos referiremos específicamente a los empiemas paraneumónicos. Se admite que hasta un 30% de las neumonias asoccian un derrame pleural; sin embargo un porcentaje mucho menor evoluciona hacia un empiema. Se sospechará empiema si luego de 72 horas con adecuado tratamiento antimicrobiano repican la fiebre y leucocitosis y el derrame aumenta o se tabica. El trípode diagnóstico se basa en la clínica, estudios imagenológicos (Rx de tórax de frente y perfil, Tomografía Computada , eccografía)  y la toracocentesis diagnóstica.

La clínica suele expresarse como un sindrome en menos en el curso de un cuadro infecccioso de origen respiratorio. Debe destacarse el cuadro tóxico, febril y con dolor local a la compresión de los espacios intercostales. Es excecional que un empiema  sea responsable de una sepsis; cuando la misma se presenta el foco suele ser el parénquima pulmonar y su curso evolutivo acompaña al de la neumonitis y no al del empiema. En estadios crónicos la retracción torácica homolateral es la regla.

La imagenología es un auxiliar imprescindible en el diagnóstico de empiema. En la mayoría de los casos el par radiológicco permite establecer el diagnósticco de derrama. Sin embargo a veces es muy difícil discernir dónde comienza el derrame y dónde la consolidación neumónica. La Tomografía Computada  tiene una mucho más alta definición, sensibilidad y especificidad. Define anatómicamente el empiema. Permite topografiar exactamente el derrame y sus loculaciones. Es muy útil en empiemas tabicados. En niños la ecografía se ha mostrado como un exámen inocuo no ionizante que facilita el diagnóstico y la toma de decisiones quirúrgicas.

Una vez que se ha concluído que hay líquido en la pleura la toracocentesis se impone. El aspecto y olor  del líquido pueden ser diagnósticos. Se enviará muestra para estudio directo cultivo y antibiograma. En aproximadamente 50% de los casos no se identifica germen (pacientes ya tratados con antibióticos o deficiencias en el procesamiento de la muestra o en las técnicas de cultivo). Asimismo se hará estudio citoquímicco y bacteriológico del líquido pleural. En la citología se aprecian piocitos o polimorfonucleares alterados que atestiguan la naturaleza inflamatoria del roceso. En cuanto al estudio bioquímicco Light propone llamar derrame pleural ccomplicado a  aquellos que presentan  un pH <7.0,  glucosa<50mg/dl, LDH>1000 UI/L, y aconseja su drenaje. Aunque estos criterios no se cumplen en todos los casos, unidos a los otros pilares son sumammente útiles.

Es oportuno recordar que en etaas avanzadas muchas veces no se obtiene líquido pleural en la toracocentesis, sea porque el pus es muy espeso o ha sido sustituído por fibrina , o porque los procesos de reparación (paquipleuritis, encarcelación pulmonar) predominan sobre los procesos inflamatorios agudos. De modo que la toracocentesis en blanco o el no cumplimiento de los parámetros bioquímicos no excluye de ningún modo el diagnóstio de empiema.

 

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de un empiema es: erradicar la infección pleural y lograr una adecuada reexpansión pulmonar sin dejar espacio pleural residual. Para ello existen múltiples medidas médicas y quirúrgicas.

Medidas médicas:

Comprenden: antibioticoterapia, medidas de sostén y nutrición, fisioterapia respiratoria.

Medidas quirúrgicas: 

Comrenden: toracocentesis evacuadaroras, drenaje pleural intercostal, drenaje guiado por imágenes, drenaje y fibrinolíticos, toracoscopía, toracotomia, decorticación pulmonar, toracostomía o ventana pleural, toracoplastia, procedimientos de relleno (trasposición muscular o de epiplón).

La selección del esquema terapéutico depende de la etapa evolutiva del empiema, de las condiciones generales y  riesgo del paciente y del estado del parénquima pulmonar subyacente.

1)       Toracocentesis. Las toracocentesis evacuadoras reiteradas son propuestas  por algunos en casos de empiemas  agudos en etapa de diagnóstico "bioquímico". Nos parece una conducta poco segura  con alta tasa de fracazos que posibilita la evolución a formas tabicadas o complejas de empiema. Personalmente no la aconsejamos.

2)       Drenaje pleural. El drenaje pleural cerrado bajo agua por vía intercostal ha sido durante años la téccnica de referencia. Permite la evacuación del pus y la consiguiente reexpansión pulmonar. Puede realizarse bajo anestesia local. Es clásico indicarlo en empiemas agudos, exudativos. Tiene los inconvenientes de requerir habitualmente una internación prolongada, la obstrucción del drenaje por acúmulos de fibrina, la persistencia de bolsas o loculaciones no drenadas, la reexpansión pulmonar incompleta en caso de paquipleuritis. Por estos motivos y habida cuenta de la cada vez frecuente presentación de empiemas tabicados, subagudos, reservamos la indicación del drenaje simple a:

3)       Drenaje guiado por imágenes. Se trata de una indicación excepcional reservada para paccientes de muy alto riesgo, con empiemas tabicados en sectores poco accesibles o una bolsa pleural residual luego de otro procedimiento.

4)       Drenaje pleural y fibrinolíticos. Agrega al drenaje pleural simple la instilación de fibrinolíticos para facilitar la lisis de las loculaciones pleurales, una evacuación y reexpansión más completas en menor tiempo. Evitaría los riesgos de una toracotomía aunque agrega los riesgos del sangrado y reacciones alérgicas. Queda aun por probar si su efectividad es comparable a la del debridamiento quirúrgico. Creemos que debe indicarse en pacientes de alto riesgo.

5)       Toracoscopía. Actualmente la evacuación de empiemas agudos y subagudos mediante cirugía videoasistida es aceptada universalmente. Con anestesia general y bajo visión directa se puede evacuar completamente el fluido pleural, los flóculos de fibrina, debridar tabiques y eliminar el "peel" que recubre el pulmón, verificar la correcta reexpansión pulmonar y posicionar adecuadamente el o los drenajes. El trauma quirúrgico es mínimo aunque el tiempo quirúrgico parece mayor que el de una totacotomía limitada. Requiere el equipamiento e infraestructura adecuadas, no siempre fácilmente disponibles en nuestra realidad laboral.

6)        Toracotomía. La toracotomía permite en la mayoría de los casos, independientemente de la etapa del empiema, el correcto tratamiento del mismo: evacuación y debridamiento, reexpansión, control de aerostasis y hemostasis y eventualmente procedimientos más complejos (plastias). Requiere anestesia general y por ende valoración del riesgo. En empiemas agudos y subagudos en general puede hacerse con inicisiones limitadas y preservando musculos ("hand thoracotomy") y extenderse sólo en caso de necesidad. Brinda un tratamiento completo y definitivo, posibilita procedimientos asociados sobre el pulmón (abscesos, fistulas) y acorta tanto el tiempo quirúrgico como el de internación. En caso de fístula broncopleural o pioneumotórax requiere ineludiblemente drenaje pleural previo a fin de minimizar el riesgo de aspiración del empiema a vía aérea.  En el empiema  agudo y subagudo compite en sus indicaciones con la videocirugía.

7)       Decorticación pulmonar. Consiste en  la resección de la pleura engrosada, fibrosada y ciatrizal  (paquipleuritis) que a modo de corteza atrapa el pulmón. Cuando se trata sólo de un "peel" fibrinopurulento que en eatapas agudas y subagudas colapsa el pulmón no debería hablarse de decorticación sino más bien de  "defibrinación" (ver numeral anterior). Se hace bajo anestesia general y mediante toracotomía amplia. Se indica en empiemas crónicos o cronificados, algunos incluso drenados. Suele ser técnicamente laboriosa. Cuando en el mismo acto se reseca en bloque la bolsa empiemática, algunos la refieren como empiemectomía. Se debe lograr una correcta reexpansión pulmonar para lo cual es menester respetar al máximo la integridad de la suerficie pulmonar a fin de no tener fugas aéreas postoperatorias.

8)       Toracostomía abierta. La ventana torácica pone en comunicación  la cavidad pleural con el exterior a través de una solución de continuidad ccreada or el cirujano torácico en las paredes del tórax. Está formalmente indicada en el empiema postneumonectomía, en algunos casos de empiema BK, en espacios pleurales residuales crónicamente supurados con pulmón encarcelado no reexpansible mediante decorticación (por el riesgo del paciente o las condiciones del pulmón). Puede realizarse con anestesia local o general; en caso de haber pulmón subyacente es mandatorio que el mismo esté lo suficientemente sinequiado a la pleura parietal en otros sectores, fuera del de la ventana, para evitar su colapso. Una vez curado el empiema su cierre puede ser  espontáneo (sobretodo cuando hay pulmón subyacente) o quirúrgico (con o sin procedimientos de relleno).

9)       Toracoplastia, rotación de colgajos musculares y trasposicción de epiplón. Son procedimientos complejos que se indican en casos muy seleccionados de cavidades pleurales residuales. Persiguen eliminar el espacio pleural residual bajando la pared o bien rellenando la cavidad.   

De todos los procedimientos señalados encontramos a la toracotomía limitada como el más práctico y universalmente adaptable y aplicable a la mayoría de los pacientes con empiemas paraneumónicos.

 

Bibliografía

1-       American Thoracic Society, Medical Section of the National Tuberculosis Association: Management of non tuberculous empyema. Am Rev Respi Dis 1962,85:935

2-       Deslauriers J: Empyema and bronchopleural fistula. p.1017. In Pearson FG et al. (eds): Thoracic Surgery Churchill Livingstone, New York, 1995.

3-       Light RW: A new classification of paraneumonic effusions and empyema. Chest 1995,108:299

4-       Miller JI: Empyema, Spaces, and Fistula. Chest Surg Clin North Am 1996,3.