Valoración Preoperatoria

Borba Norberto* , Olhagaray Macarena** , Salveraglio Carlos***.

* Médico Internista.
** Postgrado de Cardiología.
*** Profesor Director de la Clínica Médica " B ".

Introducción

La valoración preoperatoria es una situación frecuente que el médico debe afrontar, muchas veces sin un correcto manejo de la misma y de forma intuitiva.

Lo que se pretende en este trabajo es brindar orientaciones para un correcto manejo con el fin de detectar factores de riesgo que incrementen la morbimortalidad del acto quirúrgico.

Se debe considerar que este es en si una situación de stress y que la anestesia puede generar cambios en la hemodinamia y en el metabolismo de los órganos, muchas veces por acción de fármacos. La anestesia priva al paciente de los indicadores de alarma que le permiten evitar excesos de actividad física nocivos.

El trabajo miocárdico esta relacionado directamente con el consumo de oxígeno y los factores que afectan este consumo, la frecuencia cardiaca , la contractilidad, la tensión parietal del ventrículo izquierdo. Por lo cual se debe encontrar la forma de disminuir la carga del trabajo cardíaco para finalizar con éxito el procedimiento.

Las situaciones de stress derivan en la liberación de catecolaminas circulantes para mantener el gasto cardíaco, el agua y conservar el flujo sanguíneo a los órganos vitales, sumado ésto a las acciones depresoras del miocardio, vasodilatadoras y favorecedoras de arritmias de algunos fármacos que determinan un aumento del consumo de oxígeno que en un corazón dañado podría desencadenar una isquemia, descompensar una insuficiencia cardíaca .

Cuando se tiene en cuenta estos aspectos permite prever o intentar medidas que eviten complicaciones de los que se someten a cirugía.

Se debe tener en cuenta que entre un 20 - 40 % de los actos quirúrgicos se desarrollan en ancianos, lo que predispone a un mayor riesgo .

Los riesgos dependen también del tipo de cirugía y de la oportunidad de la misma si es de coordinación o de urgencia.

 

Aproximación al Paciente Cardiopatía

Ultimamente han aparecido recomendaciones o guías sobre la valoración de pacientes con cardiopatía e incluso valoración preoperatoria. Entre ellos están los criterios del Colegio Americano de Cardiología (ACC ) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA) de los cuales se tomarán algunos aspectos.

Según estadísticas, la prevalencia de enfermedades cardiovasculares después de los 65 años es de un 25 % (en USA ) y se estima que llegará a un 35% en los próximos 30 años.

Como siempre la aproximación a todo paciente se basa en una correcta historia clínica haciendo especial hincapié en los factores de riesgo cardiovascular, en alergias y en la medicación que toma el paciente. Esto acompañado por un correcto examen físico orientado a la búsqueda de aquellos signos que nos pongan en la pista de cardiopatías y factores de riesgo cardíaco.

Luego se debe definir la paraclínica básica para la valoración que no implique una sobrecarga de exámenes que aporten pocos datos y mucho costo.

El mayor rendimiento de los exámenes se obtiene cuando éstos son pedidos acorde con la historia del paciente.

 

Paraclínica: Criterios de la ASA

La Asociación Americana de Anestesia desarrolló los criterios de valoración según el estado físico del paciente (Tabla 1) y de acorde a ello es la paraclínica sugerida.(Tabla 2)

Tabla 1: Criterios de la ASA

ASA 1 Paciente sano.
ASA 2 Alteraciones sistemicas leves a moderadas . HTA controlada, anemia, tabaquismo, diabetes controlada, asma, embarazo, obesidad, edad < de 1 año o > de 70 años.
ASA 3 Alteración sistémica grave. Angor, HTA no controlada, Diabetes no controlada, Asma, EPOC, Historia de IAM, Obesidad Mórbida.
ASA 4 Grave alteración sistémica que comprometa la vida. Angor inestable, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca global, hepatopatía, insuficiencia renal.
ASA 5 Moribundo , sometido a cirugía de urgencia con poca chance.

 

Tabla 2: Paraclínica según nivel ASA

ASA 1 < DE 50 AÑOS - Hto y Hb.
51 A 52 AÑOS - igual mas el ECG.
DE 60 AÑOS - Hto + Hb + ECG + creatinina + glicemia.
DE 70 AÑOS - igual mas Rx de Tórax.
ASA 2 Cualquier edad mas Hto + Hb + exámenes acorde con la enfermedad.
con DIABETES - Hto + Hb + ECG + creatinina + glicemia + ionograma .
ASA 3, 4 y 5 Hb + Hto + ECG + glicemia + Rx de Tx + ionograma y exámenes acorde con la enfermedad.

El hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) deben ser determinados en todo paciente, debido a que una anemia baja el aporte de oxígeno al miocardio lo que aumenta la morbilidad.Debajo de los 10 gr de Hb es considerada crítico para la cirugía.

La glicemia debe realizarse en pacientes con AP de endócrinopatias, con clínica de diabetes ( polidipsia, adelgazamiento, poliuria, etc).

Las alteraciones mas frecuentes del ionograma son las del Na+ y las del K+ las cuales se pueden despistar por la clínica o por la situación especial del paciente.

La determinación de creatininemia se realizará según la clínica o antecedentes personales del paciente , de rutina en mayores de 65 años.

El ECG se harña según la historia clínica del paciente. El ECG no tiene valor predictivo de complicación cardiovascular. Se pide de rutina por encima de los 50 años. En un 25% de enfermos con cardiopatía isquémica puede ser normal.

La crasis estaría indicada según la historia clínica del paciente.

La radiografía de tórax se realiza según la historia del paciente y se hace de rutina en los sidosos.

También se debe valorar la oportunidad en que se realiza la cirugía ya que la evaluación previa será distinta si esta es de urgencia donde se evalúa prácticamente la estabilidad del paciente ,su estado de volumen y se realiza una tira electrocardiográfica.

Indice Multifactorial de Riesgo Cardíaco

En 1977 Goldman y colaboradores luego de un estudio con 1001 pacientes que fueron sometidos a cirugía , en el cual la mortalidad alcanzó el 5,9% , siendo un 1,9% de origen cardíaco . A partir de este desarrolla el Indice Multifactorial de Riesgo Cardíaco (Tabla 3), el cual incluye los siguientes items:

Tabla 3. Indice Multifactorial de Riesgo Cardíaco.

ITEM
PUNTAJE
Edad mayor de 70 años.
( 5 puntos)
IAM menor a seis meses.
(10 puntos)
Signos de Insuficiencia Cardíaca.
(11 puntos)
Estenosis Aortica severa.
(3 puntos)
Arritmias.
(7 puntos)
Mas de 5 extrasístoles ventriculares.
(7 puntos)
Cirugía Intraperitoneal , torácica y aortica.
(3 puntos)
Cirugía de emergencia.
(4 puntos)
CONDICIONES GENERALES - Pao2 < de 60 , Pco2 > de 50 , K < de 3 me, HCO3 < de 20 Meq , Urea > 50 mg/dl, Creatinina > de 3 mg/dl , hepatopatía o paciente postrado en cama .
(3 puntos)
TOTAL
53 Puntos

Según el puntuación alcanzada se obtienen diferentes categorías con diferente mortalidad.

CLASE I - de 0 a 5 puntos. 0,2 %

CLASE II - de 6 a 12 puntos. 1 %

CLASE III - de 13 a 25 puntos. 3 %

CLASE IV - mas de 25 puntos. 39 %

A medida que avanza en la clase de clasificación aumenta los riesgos de padecer complicaciones cardiovasculares graves ( IAM , edema agudo de pulmón, trombosis venosa, muerte de causa cardíaca).

Zelden y col confirma este índice en un estudio de 1140 paciente en 1984.

Indice de Necesidad Metabólica

Otro factor a tener en cuenta es la necesidad metabólica de cada paciente por lo cual en 1996 el ACC Y la AHA publican el índice de necesidad metabólica del paciente como indicador de las demandas aeróbicas del paciente .

Este indica el consumo de oxígeno del paciente y aproxima a los riesgos quirúrgicos.

Este conforma un índice de clase funcional independiente de la patología que afecta al paciente ; a menor clase funcional mayor riesgo quirúrgico.

Un MET indica el consumo de O2 para un Hombre de 40 años y de 70 Kg que es de 3,5 ml/Kg/min.

Los requerimientos se clasifican en :

  1. Excelente para aquellos que tiene mas de 7 MET.(clase funcional 1)
  2. Moderada para aquellos entre 4 y 7 MET.(clase funcional 2)
  3. Pobre para aquellos menores de 4 MET.( clase funcional 3 - 4)

4 MET - Come , se viste , se baña, camina en la casa, camina 2 cuadras en el llano a 3,2-4,8 Km/H , hace trabajos leves como barrer o lavar platos.

7 MET - Sube caminando un tramo de escalera, camina en el llano a 6,4 Km/H , corre un tramo corto, hace trabajo pesado en la casa como levantar o mover muebles, realiza actividades como jugar golf, boliche , bailar, tenis de pareja, fútbol.

10 MET - Realiza deportes como natación , tenis , fútbol , esquí, basketbol de forma extenuante .

Estadificación del Riesgo Cardíaco de acuerdo al Tipo de Cirugía

Tomado de las recomendaciones de ACC- AHA 1996 se considera: (Tabla 4)

Tabla 4: Riesgo cardíaco según tipo de cirugía.
RIESGO MORTALIDAD DESCRIPCION
Alto
> 5 %
Cirugía de urgencia, de gran porte y en sidosos.
Cirugía de aorta y vascular de gran porte.
Cirugía vascular periférica.
Procedimiento prolongado
Moderado
< 5 %
Endarectomía , cirugía de cabeza y cuello, cirugía de ortopedia, cirugía de intraperitoneal y torácica, cirugía de próstata.
Bajo
< del 1 %
Endoscopía, procedimiento superficial , cirugía de catarata , cirugía de mama

 

Valoración del Paciente con Coronariopatía

La enfermedad cardiovascular es la causa de mayor mortalidad, en USA es de 1 millón por año , con una morbilidad de 2,5 millones por año.

Dentro de las enfermedades cardíacas la de mayor prevalencia es la cardiopatía isquémica.

Es disbalance metabólico entre la oferta y la demanda de O2 da como resultado una alteración del consumo de oxígeno que puede manifestarse como isquemia silente , angor, I.A.M. , insuficiencia cardiaca , arritmias .

Por eso para evaluar la población de riesgo en la coronariopatia de debe tener en cuenta el riesgo propio de la cirugía ( cuadro 1) , la historia clínica del paciente, sus factores de riesgo asociados ,enfermedades comorbidas para elaborar una estrategia de prevención y tratamiento de las complicaciones .

Es así que se logra identificar 2 grupos de pacientes con coronariopatía:

· Asintomáticos.

· Sintomáticos - que se dividen en aquellos que presentan :

1- Angor Estable

2- Angor Inestable

3- IAM o historia de IAM previo

 


Asintomáticos

El grupo de pacientes asintomáticos es en el que se debe enfatizar la correcta realización de una historia clínica en busca de aquellos factores de riesgo que evidencien o pongan en la pista de la cardiopatía isquémica.

Se toman como factores de riesgo peroperatorio:

Edad - debido a que el aumento de la edad conlleva a un aumento del riesgo de coronariopatía y de mayor morbimortalidad de los casos de IAM. Debemos de tener en cuenta que el envejecimiento cardíaco lleva a la disminución del Nº de miocitos.

Sexo - consecuencia de la protección hormonal que dan los estrógenos al sexo femenino retrasando la aparición de la cardiopatía isquémica. Se debe prestar atención a aquellas pacientes que están en menopausia quirúrgica por ejemplo.

Diabetes - porque aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica, e isquemia silente y por las complicaciones que puede presentarse en el acto quirúrgico.

Luego se debe tener en cuenta los factores de riesgo mayores como la HTA, la dislipemia, y el Tabaquismo.

En este caso después de la historia clínica pilar fundamental en la evaluación , valorada la cirugía a llevar a cabo se debe de pedir un ECG , sabiendo del bajo rendimiento de este y una Ergometría que nos aproximaría al riesgo de la cardiopatía.

Debemos saber la sensibilidad de este método para tener presentes sus limitaciones:

· 68 - 77 % para un vaso.

· 53 - 86 % para 3 vasos de coronaria izquierda.

· 66 - 81 % para múltiples vasos.

Si estos pacientes estuvieran invalidados por ejemplo por artritis o artrosis y la PEG no se pudieran realizar o no es diagnóstica (marcapaso, HVI , BRI, ) se puede optar por estudios no invasivos como el ECO STRESS (farmacológico) o el CENTELLOGRAMA. Según el resultado de este será la conducta a definir.

 


Sintomáticos

Pacientes con cardiopatía isquémica conocida[3].

Se dividen en :

 


1- Angor Estable
- este es bastante predecible en su comportamiento y pronóstico , sabemos que el angor clase I ( grandes esfuerzos) y clase I I ( moderados esfuerzos) es de bajo riesgo en la cirugía si este es el único factor de riesgo .

Por lo cual la progresividad puede ser valorada por la historia clínica o por PEG si esta no fuera confiable. En caso de imposibilidad física del paciente se puede optar por los estudios no invasivos como el Eco stress o el centellograma . Recordar que el angor clase I y II son de bajo riesgo.

Cuando se enfrenta a un angor grado I I I ( de mínimos esfuerzos) o grado IV ( de reposo) se considera de igual riesgo que un angor inestable con igual conducta que este ( ver mas adelante).

Otro punto que debe de manejar el consultante es el de la medicación en el caso del angor estable grado I o I I .

El tratamiento antianginoso se debe asegurar en la cirugía y en el peroperatorio , a menudo se necesitan nitratos tópicos o I/ V este el mas preferido por su mejor control.

Los beta Bloqueantes se suspenden en el acto operatorio , pero si se usa uno de vida media corta como el propanolol se lo cambia en la mañana de la cirugía por uno de vida media larga como el atenolol para evitar la abstinencia. Si la v/o es suspendida por 24 hs se puede optar por la vía intravenosa por ejemplo propanolol 1-2 mg i/v c/ 6 hs o 5 - 10 mg en una hora , seguido de un goteo de 0,01 a 0,05 mg/ min.

 


2- Angor Inestable
- Es un gran factor de riesgo que debería suspender la cirugía para valorarlo con una Cineangiocoronariografía y definir su conducta de acorde al resultado de esta.

Si la cirugía fuera de urgencia , se trata como una cirugía con un IAM (véase mas adelante) con monitorización invasiva y balón de contrapulsación .

 

 


3- Infarto
- El pronóstico de un paciente que ha sufrido un IAM y requiere cirugía extracardíaca depende de la extensión y tiempo evolutivo del IAM ; de la oportunidad operatoria y del riesgo propio del procedimiento quirúrgico .

En una serie de pacientes en el que se realizaron anestesia general en la Clínica Mayo (1967- 1968) se obtuvieron los siguientes resultados . En pacientes operados en los tres meses siguientes a un IAM conocido la tasa de reinfarto fue de un 37% mientras que disminuye a un 16% cuando la cirugía se llevo a cabo entre los 3-6 meses después del IAM y de un 4% cuando se realiza luego de los 6 meses . (Tabla 5)

Tabla 5: mortalidad según tiempo del IAM

CLINICA Hasta3 meses 3-6 meses >6 meses
MAYO 37 % 16% 4%
STEEN 27% 11% 5%
RAO 5,7% 2,3%

Con el advenimiento de nuevas técnicas de monitoreo hemodinámico y nuevos fármacos se ha logrado reducir la tasa de mortalidad por reinfarto frente a un acto quirúrgico.

La conducta frente a un paciente con antecedentes de infarto reciente es minimizar el trabajo miocárdico para evitar la extensión de la zona del infarto ,previniendo que los requerimientos de oxígeno excedan el aporte disminuido.

Si la cirugía es en situación de urgencia se debe de determinar las condiciones clínicas del paciente y realizar un test de esfuerzo limitado por los síntomas para establecer el umbral isquémico .

Los pacientes que presentan buena tolerancia al ejercicio con buena función ventricular luego del IAM tienen menor riesgo de complicaciones cardíacas durante la cirugía .

Si la cirugía es electiva se plantea frente a un IAM reciente diferir en 6 meses su realización .

Frente a un paciente con antecedentes de infarto antiguo se debe de considerar los síntomas del paciente y la realización de una PEG que informe el nivel de Frecuencia cardíaca y presión arterial en la que se desencadena la isquemia ,si la presentara . En casos en que el paciente no puede realizar ejercicio se hará un ECO stress farmacológico y/o un centellograma.

Un alto porcentaje de pacientes tienen una PEG negativa lo que no significa que el paciente no sea portador de una coronariopatía sino que indica que su corazón puede trabajar a alta carga sin isquemia severa.

El paciente después de un IAM de bajo riesgo (no complicado ,libre de isquemia ) tienen menor morbimortalidad cardíaca que el paciente con alto riesgo en los 6 meses siguientes del infarto .

En suma:

La cirugía de elección se debe retardar en 6 meses luego del infarto . La cirugía de urgencia se realiza con el apoyo de las mejores técnicas de hemodinámicas disponibles .

Si el retardo de la cirugía tiene efectos deletéreos potenciales , la operación se puede realizar 4 a 6 semanas del IAM si el paciente es de bajo riesgo.

Si es de alto riesgo se considerará la realización previa de una Cineangiocoronariografía con tratamiento definitivo según el resultado de esta .

Las recomendaciones para los pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio son:

IAM antiguo - correcta historia , pruebas no invasivas de detección de isquemia ( PEG , centellograma de esfuerzo o ECOSTRESS)

Según resultado de estos se definirá la conducta.

IAM reciente -

· Cirugía de elección - se difiere 6 meses

· Cirugía de urgencia - se realiza con monitoreo hemodinámico disponible.

· Cirugía Semielectiva - depende del tipo de paciente

Bajo riesgo - valoración con test de esfuerzo limitado por los síntomas.

Alto riesgo - CACG dependiendo del resultado de esta se realizará o no la revascularización.[4] [5]

La evaluación de estos datos determinó que en 1996 el ACC y la AHA publicaran los factores de riesgos en la evaluación perioperatoria,para minimizar los riesgos quirúrgicos.(Tabla 6)

 

 

Tabla 6: Factores predictores de riesgo cardiovasculares perioperatorio.
Recomendaciones de ACC - AHA 1996.

Factores de Riesgo Mayores Sindromes Coronarios Inestables : Angor III y IV , angor inestable, IAM menor de 1 mes.
Arritmias Graves : Bloqueo AV de alto grado, arritmias ventriculares sintomáticas, arritmia SV grave con mal control ventricular.
Valvulopatía grave. Ejemplo Estenosis aortica.
Insuficiencia Cardiaca descompensada.
Factores de Riesgo Intermedio Angor estable grado I y II
Infarto previo por historia o por ondas Q en el ECG.
I.C. previa compensada
Diabetes Mellitus
Factores de Riesgo Menores Edad avanzada
Alteraciones en el ECG - HVI, BRI, alteraciones del ST.
Ritmo no sinusal

Indicaciones de Cineangiocoronariografía en la valoración peroperatoria de cirugía no cardíaca. ACC - AHA 1996.

Clase I -

· Resultado de alto riesgo según estudios no invasivos.

· Angor pectoris refractario al tratamiento.

· Angor Inestable.

· Sin diagnostico o resultado equivoco en el test no invasivo de un paciente de alto riesgo que va a una cirugía de alto riesgo.

Clase II-

· Riesgo intermedio en resultado de test no invasivo.

· Sin diagnostico o resultado equivoco en el test no invasivo en pacientes de bajo riesgo que va a una cirugía de alto riesgo .

· Cirugía urgente en paciente convalesciente de infarto agudo de miocardio.

· Perioperatorio de infarto agudo.

Clase III -

· Cirugía de bajo riesgo en paciente con coronariopatía conocida en paciente con bajo riesgo en el test no invasivo.

· Screening para coronariopatía por estudio no invasivo no apropiado.

· Revascularizado asintomático con 7 o mas MET de capacidad funcional.

· Angor estable en paciente con buena función del ventrículo Izq y bajo riesgo por test no invasivo.

· Paciente no candidato a revascularización por enfermedades medicas.

· CACG normal en los últimos 5 años.

· Severa disfunción del VI < del 20% en paciente no candidato a revascularización.

· Paciente no considerado para revascularización.

Clase I -

Condiciones para la cual hay evidencia o argumento de que el procedimiento es beneficioso

para la resolución del paciente.

Clase II -

Condiciones para las cuales hay divergencias o evidencias y / u opiniones acerca del tratamiento.

Clase III -

Condiciones para la cual las evidencias definen que el tratamiento no es beneficioso.

 

Bibliografía

1- ACC/AHA Guidelines for Peroperative Cardiovascular, Evaluation for non Cardiac Surgery.Circukation 1996, vol 93 Nº 6 , 1280 - 1311.


2- Mathias LAST. A Valiaçiao Pré-Operatoria , un Fator de Qualidade. Revista Brasileira de Anestesiología.
1997. Vol 47 335-249.


3- Blastein Alvin.
Cuidados Preoperatorios y Perioperatorios de pacientes cardíacos que van a ser objeto de intervención quirurgica no cardiaca. Clínicas Cardiologicas de Norteamerica 1995. 153-165.


4- Kosak Elizabeth,Preparativos para una cirugía : riesgos preoperatorios. Geriatrics 1993 Nº 48 32-45.


5- Reich Davis : Anestesia en el paciente cardiaco: Clínicas de Anestesiología de Norteamerica.1997. 50-91.

6- Orr Rosemary. Anestesia en pacientes ambulatorios. Clínicas de Anestesiología de Norteamerica.1997. 50-91.

7- Eagle Kim. Cirugia general en el paciente con cardiopatía. La Práctica de Cardiología.1991.1689-1707.-