Ingesta de Cáusticos: Un Real Problema de Nuestra Sociedad

Lembo Homero*, Chavarría Oscar**

* Ex Asistente de Clínica Quirúrgica Pediátrica. ** Prof. Director de Clínica Quirúrgica Pediátrica.
Servicio de Cirugía Pediátrica. Facultad de Medicina. Ministerio de Salud Pública.
Hospital Pereira Rossell.Montevideo.Uruguay.

Resumen

La ingestión de sustancias cáusticas es un grave problema en nuestra sociedad.
Se analizaron 50 casos de esta patología que ocurrieron entre Junio de 1998 y Mayo de 1999 en el Hospital Pereira Rossell.
Se analizó edad, sexo, procedencia, agente ingerido, demora en la consulta, clínica, exámenes realizados, tratamiento y evolución de ellos.
De los 50 casos 31 ( 62 % )eran menores de 3 años.
El agente más común fue el hipoclorito de sodio.
Se realizaron 41 endoscopias digestivas altas : 30 pacientes ( 60 % ) tenían quemaduras bucofaríngeas.
De éstos, 18 pacientes ( 60 % ) tuvieron lesiones endoscópicas esófago-gastroduodenales.
Las lesiones más frecuentes fueron las esofagitis grado 1. Según la topografía esofágica predominaron las esofagitis del tercio superior.
Se comparan los datos obtenidos con los estudios realizados en años anteriores por los mismos autores.
Todos los pacientes se internaron. A los que tuvieron esofagitis grado 2 y 3 , lesiones gástricas y duodenales se los internó durante 15 días y se los trató con antibióticos y corticoides.
En un solo paciente hubo persistencia de lesiones.
Se hace referencia a la profilaxis de esta patología.


Introducción


La ingesta de cáusticos es una patología que viene aumentando en su frecuencia en la consulta hospitalaria.
Produce morbilidad para los pacientes y un costo socioeconómico elevado para la sociedad.
El objetivo del trabajo es hacer la revisión de los últimos casos de esta patología en el Hospital Pereira Rossell de Montevideo para así evaluar los progresos en el tratamiento y valorar la evolución de ellos comprobándose que no estamos realizando una adecuada profilaxis.


Material y Métodos

Nuestro análisis está hecho en base a los 50 casos que consultaron en la Emergencia del Hospital Pereira Rossell de Montevideo entre Junio de 1998 y Mayo de 1999 por probable ingesta de sustancias cáusticas. Se relacionan a su vez con análisis anteriores similares.
Se analizó sexo, edad, procedencia, horas de evolución entre el episodio de la ingesta y la consulta médica, agente ingerido, la clínica al ingreso, los exámenes paraclínicos realizados y sus resultados, el tratamiento efectuado y su evolución.


Resultados

De nuestro análisis surge que la edad de los pacientes varió entre 1 año y los 13 años .
Hubo 31 pacientes menores de 3 años y 19 mayores a esa edad.
Sobre el sexo surge que 32 fueron varones y 18 mujeres.
Según la procedencia eran 29 pacientes de Montevideo, 17 del Interior del país y los 4 restantes se desconoce su procedencia.
En 45 casos consultaron antes de las 6 horas de producida la ingesta, 2 casos luego de las 6 horas y en los 3 restantes se desconoce ese dato.
El agente ingerido que predominó fue el hipoclorito de sodio con 19 casos y en segundo lugar la soda cáustica o hidróxido de sodio con 16 casos.
Este último dato es algo llamativo para nuestro medio ya que en los últimos 5 años el agente que predominaba era la soda cáustica o hidróxido de sodio.
El resto de los agentes ingeridos se muestran en la Tabla 1.
Creemos que este elemento llamativo se debe en parte al aumento de la oferta y uso de esta sustancia para la higiene en los hogares sin ningún tipo de control.
Se destaca que la consulta médica se produjo en 45 de los 50 casos antes de las 6 horas de producido el accidente, lo que habla de la conciencia de la gente sobre la potencial gravedad de esta patología.
En otros 2 casos se produjo luego de las 6 horas y en 3 casos se desconoce ese dato.
De la clínica se destaca que 30 pacientes tenían quemaduras bucofaríngeas.
Se realizaron 21 radiografías de tórax y 6 de abdomen siendo todas normales.
Se estudió además con fibroesófagogastroduodenoscopía a 41 pacientes ( 82 % ) siendo 18 patológicas y 23 normales.
De esos 18 pacientes , 15 tenían lesiones esofágicas, 7 lesiones gástricas y 1 una úlcera de duodeno.
Se aclara que coexistieron diferentes lesiones en un mismo paciente.
A los pacientes con quemaduras esofágicas grados 2 y 3 , gástricas y duodenales se los internó y trató por espacio de 15 días con antibióticos y corticoides , agregándose medicación antiácida si lo requería los hallazgos clínico-endoscópicos.
Clasificamos las esofagitis por grados según la entidad de las lesiones. Así se encontraron 12 esofagitis grado 1, 4 esofagitis grado 2, y 1 grado 3.
Según la topografía de las esofagitis encontramos 10 de tercio superior, 4 de tercio medio, 4 de tercio inferior y 3 esofagitis totales.
Aclaramos que hubo coexistencia de lesiones según grado y topografía de las esofagitis en los mismos pacientes.
Si relacionamos la presencia de quemaduras bucofaríngeas y las lesiones endoscópicas vemos que de 30 pacientes que tuvieron lesiones bucofaríngeas sólo 14 presentaban lesiones endoscópicas. Esto está de acuerdo a estudios anteriores en nuestro Hospital y también a trabajos internacionales que señalan que entre el 25 y 50 % de dichos pacientes no tienen lesiones endoscópicas.
Si analizamos los pacientes que tuvieron endoscopías positivas ( 18 pacientes ) sólo 14 tuvieron quemaduras bucofaríngeas. Esto está también de acuerdo a dichos estudios anteriores que indican que entre el 10 y 30 % de los niños con lesiones endoscópicas no tienen lesiones bucofaríngeas.
Este último dato creemos que es de suma importancia ya que la tendencia del personal médico de Emergencia en este tipo de pacientes es examinar la bucofaringe y si ella es normal pensar que no ingirieron el cáustico , por lo que a veces se cuestiona la realización de la endoscopía.
En la evolución de los pacientes se realizaron 5 endoscopías de control a las dos semanas del ingreso aproximadamente , viéndose que en sólo una ( 0.5 % ) ( que era esofagitis grado 3 ) había persistencia de lesiones. A este paciente se le continuó con el tratamiento y se le realizó una segunda endoscopía de control al mes del ingreso que fue normal.

Tabla 1.  Agentes. ( 50 casos )

Hipoclorito de sodio          

19

Soda cáustica                     

16

Permanganato de potasio    

4

Ácido fosfórico                   

2

Carbonato de calcio            

1

Cloro                                   

2

Agua oxigenada                   

2

Ácido oxálico                     

3

Ácido sulfúrico                   

1

Tabla 2.  Comparación de Frecuencia

Años

Casos de soda cáustica 

Casos de hipoclorito de sodio

Total de casos

92-97

36

12

73

97-98

13

23

53

98-99

16

19

50


Conclusiones

La ingesta de cáusticos es una patología que se ha visto incrementada en nuestro medio por diferentes motivos que produce morbilidad para el paciente y su familia, y elevados costos económicos a la sociedad.
Se ve fundamentalmente en pacientes menores de 3 años y ante descuidos de los adultos en cuanto a la manipulación y almacenaje de ellos.
Las sustancias que producen lesiones graves son los ácidos fuertes que tienen pH igual o menor a 2, y los álcalis fuertes que tienen pH igual o mayor a 12.
Los agentes ingeridos que se vieron fueron muy variables pero predominan en primer lugar el hipoclorito de sodio y en segundo lugar la soda cáustica o hidróxido de sodio.
Estos agentes son los que clásicamente predominan .Hasta el año 1997 era la soda cáustica la que estaba en primer lugar. Es a partir de ese año que el hipoclorito de sodio ha aumentado la frecuencia en las posibles ingestas. ( Tabla 2 )
Creemos que este cambio en la frecuencia de la ingesta de estas sustancias se da por diferentes factores. Uno muy importante son los escasos controles realizados por las autoridades correspondientes en cuanto al fraccionamiento y venta del producto en diferentes puestos de venta callejera desconociéndose la concentración del producto puesto en venta en la mayoría de los casos. Otro factor es el mal manejo del hipoclorito ( y de los demás cáusticos también ) por los adultos en los hogares fundamentalmente en cuanto al almacenamiento de él.
Recordamos que la ingestión de hipoclorito de sodio al 4 % ( de venta legal en los comercios de plaza y con pH cercano a 6 ) no produce lesiones esófagogastricas importantes que requieran internación y exámenes complementarios. La soda cáustica en cambio tiene pH 14.
Las lesiones producidas por los cáusticos se deben al tipo y pH de la sustancia, estado físico , concentración del agente, cantidad ingerida y tiempo de contacto entre él y la mucosa bucoesofágica.
La presencia de lesiones bucofaríngeas no implica necesariamente la concomitancia de lesiones esófagogastricas. Por el contrario, la ausencia de aquellas no significa que el niño no haya ingerido la sustancia ya que recordamos que entre un 10 y 30 % de los niños que no tienen lesiones bucofaríngeas sí tienen quemaduras esófagogastricas.
A todos los pacientes con firme sospecha de ingestión de cáusticos se los debe internar con suspensión de la vía oral, realizar una correcta anamnesis y examen físico, realizar una radiografía de tórax ( para descartar perforación esofágica ) y administrarles antibióticos y corticoides intravenosos.
A continuación entre las 12 y 24 horas de la supuesta ingesta se debe realizar una endoscopía digestiva alta para confirmar o no el diagnóstico sospechado.
En esta serie de 50 pacientes todos tuvieron buena evolución y no se vieron complicaciones ni secuelas por el tratamiento.
Finalmente queremos hacer un llamado de atención a las autoridades correspondientes y también a toda la sociedad ante el aumento notorio de este tipo de accidentes en los últimos años.
Creemos que se debe a múltiples factores: aumento en la oferta de productos de este tipo que están a la venta, falta de información sobre el contenido y concentración del producto en las etiquetas, ausencia de tapones de seguridad en los envases, mal manejo de estas sustancias por parte de los adultos en los hogares, falta de educación a la población general sobre los riesgos en el manejo de estas sustancias, falta de control por parte de las autoridades correspondientes en cuanto al fraccionamiento y venta en forma ilegal de alguno de ellos, fundamentalmente el hipoclorito de sodio.
Finalmente creemos que este tipo de accidente debería ser totalmente prevenible mediante una educación adecuada a la población y fundamentalmente con una correcta legislación.


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